商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析

刘冬云

（南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473058）

商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析

刘冬云

（南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南 南阳 473058）

商业保险；新型农村合作医疗；发展前景

近年我国推出的新型农村合作医疗（以下简称新农合）在全国试点顺利开展，至今已让1亿多农民享受医疗保障。新农合为商业保险的参与提供了前提条件。商业保险公司在实践中积极探索参与合作医疗的方式，已取得显著成效。但商业保险在新农合建设中的应用还需要进一步的实践检验和理论研究。

1 优势分析

1.1 保险公司方面

有利于在新农合建设中推广保险公司较为成熟的医疗保险管理经验，根据经验在费率厘定和风险管理方面，对征缴补偿标准进行测算，拟订合理的征缴补偿标准和办法，合理进行保险责任和赔偿额度的设置。

发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医疗保险（以下简称医保）业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核对、住院登记、转院管理及现金结报、支付等工作。

利用保险公司完善的业务网络系统，在业务管理中心和各定点医疗机构之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医疗机构设立工作站。医保专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输至业务管理中心，业务管理中心即可核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷、高效。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节，有效提高了新农合运作的效率。

保险公司参与新农合制度建设不仅有利于提升自身知名度，挖掘商业保险潜在的客户群，而且可以积累经验，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品以及将来拓展农村保险市场。

1.2 政府方面

保险公司参与新农合制度建设，有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新农合保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保农民的医疗行为。按照“统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农村医保基金的监督，真正做到农村医保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农村医保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现了监督管理与具体经办的分离。这样既提高了政府工作效率，又减少了因政府追求部门利益而损害参保农民利益的现象。

1.3 群众方面

保险公司参与新农合制度建设，为广大农民提供了便捷、专业的补偿支付服务，提高了农民身体健康水平，解决了广大农民因病致贫、因病返贫问题，使得他们体验到了新农合带来的好处，增强了农民的参保意识，有利于提高农民的参保率，改善政府和群众的关系。

2 劣势分析

2.1 政府和监管机构方面

目前，保险公司参与新农合制度建设，还缺乏政府的有关政策支持。政府没有出台保险公司参与新农合制度建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度。保险监管机构对保险公司参与新农合制度建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等也没有相应的保险法规和监管政策给予规范与支持。

2.2 保险公司方面

首先，目前保险公司参与新农合制度建设缺少针对农村地区人群的卫生服务情况的统计数据或经验的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面展开，没有详实的数据储备，保险公司也没有长期开拓农村市场所积累的经验，导致保险公司参与新农合制度建设的保险费率厘定缺乏数据支持，无法确定合理的标准。

其次，新农合制度建设遵循的非营利原则，迫使保险公司对于服务“三农”、建设社会主义新农村的战略缺乏动力。保险公司参与新农合制度建设往往只能寄托于农村保险市场开发的潜在的附加效益。

再次，目前保险公司参与新农合制度建设，无法真正做到对医疗机构费用使用的有效监督。

最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村保险市场的经验，缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程和业务系统，没有充分的配套人才、制度、流程和技术支持。

2.3 农村尚不具备商业保险环境

商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。农村医疗服务基础设施差，医疗资源严重不足，乡（镇）卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的原因之一。

3 积极支持保险公司参与新农合制度建设的措施

3.1 政府和监管机构给予明确的政策支持

（1）健全相关法规，明确政府、保险公司和农民三者之间的法律关系。明确保险公司参与新农合制度建设的法律地位和市场地位，建立监管机构和政府有关职能部门的沟通协调机制，并联合制订保险公司参与新农合制度建设的管理措施，降低保险公司的政策性风险，为保险公司发展业务创造良好的外部环境。

（2）对于目前存在的新农合经费占用问题，建议研究调整新农合经办费用来源，从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例的管理费用，专项用于新农合经办管理，同时研究制订保险公司参与新农合制度建设的基准管理费率。

（3）政府应制订医疗机构与保险公司合作的配套政策，促进医疗机构与保险公司进行深层次合作，以避免出现医疗费用风险。

（4）政府出台税收优惠政策，鼓励更多保险公司积极参与到新农合制度建设中来。

3.2 深化医疗体制改革，改善医疗服务环境

（1）政府应加大对农村卫生服务体系的投资并制订长期发展规划。首先，加大对卫生服务的投入，加强农村医疗基础设施建设和医疗资源的投入，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，改善农村医疗环境。其次，各地要结合乡镇机构改革，明确乡、村级公共卫生工作人员职责并落实到位。各级政府要按照职责合理负担原则，建立和完善农村卫生经费保障机制。

（2）加强农村基层卫生技术人员的培训，建立终身教育制度，提高农村基层卫生技术人员的专业知识和技能。首先，高等医学院校要加强面向农村需要的卫生专业人才的培养，扩大定向招生试点。其次，研究制定农村基层卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，使农村基层卫生技术人员安心工作。再次，建立城市支援农村的长效机制，城市医院要选派医务人员定期轮流到县级医院和乡镇卫生院开展医疗服务和技术培训工作。

（3）逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或招标采购。通过建立多种形式的农村药品供应渠道，保证农民用药安全、有效、经济。规范药品采购流程，加强农村医疗成本控制，做到让农民用经济实惠的费用得到优质高效的服务，满足广大农民的基本医疗需求。

3.3 保险公司应提升自身业务管理能力，与医疗机构通力合作，加强风险管控

保险公司应针对新农合业务的特点，重点加强客户服务、理赔操作、专员培训、基金安全管理以及医疗风险管控等方面的管理能力，提高服务效率。针对农民实际收入水平，考虑地区差异，厘定科学、合理的费率。通过专业技术手段，加强对新农合业务的监测。考虑到农村基层医疗服务市场的特殊环境，保险公司应与医疗机构加强合作，互通信息，建立有效的信息传递和沟通机制，在确保参保农民就医权利的同时，最大限度减少医疗卫生资源的浪费，减轻农民医药费用负担，解决其看病贵的问题，提高新农合的运作效率。

R197.1

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1671-1246（2010）07-0158-02