左半结肠癌并肠梗阻一期吻合临床观察

汪心同

结肠癌合并肠梗阻是外科常见的急腹症，梗阻部位多见于左半结肠，左半结肠癌致肠梗阻是大肠癌晚期临床表现之一［1］。我院2007年1月至2009年12月行一期吻合术治疗左半结肠癌伴肠梗阻65例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组65例患者，其中男42例，女23例;年龄35～78;所有患者均伴有腹痛、腹胀、肛门停止排气和排便等完全或不完全性肠梗阻表现。所有患者均有呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现，术前均经腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查发现左半结肠占位，术前立位腹部平片检查证实为低位肠梗阻。肿瘤部位:结肠脾曲19例，降结肠12例，乙状结肠29例，直肠-乙状结肠交界5例。出现梗阻症状至就诊最短时间8h～3d。Ducks分期:B期14例，C期36例，D期15例。

1.2 方法 患者入院后均给予禁食、补液，持续胃肠减压，早期应用抗生素并积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱和低蛋白血症，扩充血容量［2］。术前留置胃管，全麻下常规取左侧旁正中切口入腹，进腹后上切口保护器。术中根据梗阻以上肠段积液情况行结肠减压或灌洗，手术剖腹探查确定肿瘤部位，游离结肠并松解梗阻近端肠管，于拟切除肠管部分插入长约1.5m、直径20mm的塑料螺纹管，进入近端肠管约50mm左右后以纱带扎牢于结肠上，松开近端肠钳后，粪便经灌洗管流入另一端空塑料袋中。如行二次灌洗则用大号静脉留置针经回肠末端刺入肠腔，拔出针芯留下塑料外套管后接输液器，用大量40℃左右温生理盐水灌洗肠腔，灌洗过程中术者可轻柔地由近端向远端挤压扩张肠管以利于灌洗液的进入与排出，直至流出液清亮无粪渣，肠管内无积粪为止。以甲硝唑200 ml及庆大霉素32万U灌洗。移除灌洗管并于留置针眼处8字缝合。修剪断肠壁，移除肿瘤并行无张力I期吻合。吻合口处置胶管引流一根，关腹后行常规扩肛。术后行静脉补液、常规应用广谱抗生素并给予肠内早期营养支持治疗，1周内每日扩肛2～3次。肠功能恢复、肛门排便后拔除引流管。

2 结果

本组65例患者I期吻合术均获成功，无吻合口漏，无死亡病例。术后并发切口感染8例，肺部感染6例，腹腔脓肿3例，均经对症处理后痊愈。术后随访6～36个月，均未发生严重并发症。

3 讨论

左半结肠癌伴肠梗阻是外科常见的急腹症，为典型的闭袢型肠梗阻［3］。结肠为储粪器官，肠壁血液由各动脉在结肠边缘分成边缘动脉直接供应。由于结肠肠壁薄、血循环差、细菌密度高，且左半结肠癌多引起闭袢性肠梗阻，梗阻发生突然，起病隐匿，若处理不及时，肠壁可能因过度扩张而破裂穿孔。故左半结肠癌并发急性肠梗阻不宜采取保守治疗，应给予急诊手术。由于肿瘤所致肠梗阻患者病史多较长，在出现肠梗阻时已多属C期或D期，选择合理的手术方式对于提高结肠癌患者的生存率、改善生存质量非常重要。手术的目的是解除肠道梗阻，恢复肠道通畅并尽量切除肿瘤。传统的分期手术先行梗阻近段肠管造瘘减压，二期切除病灶，明显延长了住院时间、增加了患者多次手术的痛苦和治疗费用、易使初次手术探查尚未一次切除的局限性病灶延迟至再次手术时无法切除或广泛转移，延误了根治时机。

一期手术的适应证:患者全身情况尚可并能耐受根治性手术;梗阻时间短，血供良好，肠管扩张、肿胀相对较轻，近、远端肠管口径差别不大;肠壁色泽和肠段血供良好;无严重的腹腔感染及感染性休克;无严重电解质紊乱及严重伴发疾病。I期切除吻合术应遵循“上要空，下要通，口要正”的原则回肠造口可降低术后吻合口近端的粪便负荷，改善吻合口血运，有效降低吻合口张力，并使其处于相对无菌状态下生长，促进吻合口的愈合。术后应用广谱高效的抗生素，积极的静脉营养及支持治疗也十分必要。术后扩肛，每日2次扩肛保持结肠为空虚状态，有利于局部血液循环和肠蠕动的恢复，促进吻合口愈合。4个手指全深入用力扩肛，第一次扩肛一定要坚持5 min以上，以后每天至少应扩肛1次，达到患者大便自动流出［4］。确保吻合口处无张力，且能达到血运更丰富。

综上所述，对于左半结肠癌致肠梗阻的治疗应以急诊手术为首选。本组显示65例患者I期吻合术均获成功，无吻合口漏，无死亡病例。术后并发切口感染8例，肺部感染6例，腹腔脓肿3例，均经对症处理后痊愈。术后随访6～36个月，均未发生严重并发症。充分说明完善的术前准备，术中细致的操作，彻底肠腔减压、灌洗，正确判断肠管情况及严密的吻合口缝合，是明显降低病死率的关键。总之，左半结肠癌并急性肠梗阻，只要严格掌握手术适应证，加强围术期处理，行一期切除吻合术是安全、有效的。

［1］徐靖.结肠癌梗阻一期切除吻合144例临床分析.中国肛肠病杂志，2006，26:21.

［2］高鹏.结肠癌并急性肠梗阻外科治疗的原则和方法.齐鲁医学杂志，2007，22(6):495.

［3］孙备.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价.中国普外基础与临床杂志，2006，13(1):103.

［4］罗兵.左半结肠癌并发急性梗阻的外科治疗.西部医学，2009，21(6):946.