带蒂包皮内板治疗先天性尿道下裂

何时鸣 潘永斌 白剑 梁勇雄 何淑梅

尿道下裂是胚胎发育过程中阴茎腹侧的尿道沟未能完全闭合，而使尿道开口于阴茎腹侧或阴囊会阴等异常部位，是小儿泌尿系统中常见的先天畸形，此病在出生男婴中发病率1‰～3‰，现有的手术治疗方法多达200余种，但尚无一公认的术式为广大医师所接受［1］。术后易出现尿瘘、尿道狭窄、假性尿道憩室等并发症。包皮内板代尿道治疗先天性尿道下裂，是一种成功率较高的手术方法，国内多家医院采用，其手术一次成功率达80%～90%。我院从1999年11月起采用此手术方法治疗先天性尿道下裂，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿共29例，最小2.3岁，最大7.2岁，平均5.5岁，均为男性，其中阴茎体型22例，阴茎阴囊型7例，27例患儿为首次接受治疗，2例曾在外院手术治疗失败(尿道开口于阴茎腹侧中段)，所有患儿均存在不同程度的阴茎下弯畸形，须同时矫正治疗。

1.2 治疗方法 术前根据患儿有否泌尿系感染而决定是否给予抗感染治疗，术前3 d用肥皂水清洗会阴部，并用0.5%碘伏涂擦，术前当晚用2%肥皂水灌肠。术前禁食、禁饮6～8 h。患儿在基础加硬外麻或骶管麻醉后，先在耻骨上置膀胱造瘘管，使尿流改道。龟头顶端缝牵引线，于阴茎腹侧尿道外口远端作U形切口，切开包裹阴茎的皮肤并向两侧剥离，切除阴茎腹侧纤维索条，使阴茎充分伸直纠正阴茎下弯，游离尿道外口，剪除膜状尿道，将尿道口下移。测量阴茎伸直后尿道口至阴茎头顶端的长度，量取等长的阴茎背侧包皮内板，并根据患儿尿道口的直径决定所需内板的宽度，一般约为重18～20mm。将量取的包皮内板4个角各缝合一针牵引形成一矩形，顺边缘切开，形成一带蒂矩形皮瓣，钝性松解阴茎背侧皮肤和阴茎背侧海绵体。充分松解皮瓣的血管蒂，直至阴茎背侧根部。使皮瓣在无张力情况下可旋转180°达阴茎腹侧。用直径4～5mm的硅胶管做支架，将带蒂皮瓣环绕支架管，用(6～7)-0的可吸收缝合线间断缝合形成皮管，针距约2～3mm。剥离阴茎皮肤与阴茎环形脱套，将带蒂的皮管从左侧旋转180°与阴茎长轴平行，移至阴茎腹侧中线形成新尿道，带蒂管的缝缘紧贴阴茎海绵体，将原尿道口与皮管近端修剪成对应的斜面［2］，支架管插入原尿道口约3～5cm。用(6～7)-0可吸收进口缝合线间断吻合，针距同样是2～3mm。将新尿道穿过阴茎头隧道达顶端(舟状窝处)新尿道口与皮肤缝合，形成新的正常尿道外口。剪开阴茎背侧包皮，将背侧包皮转移至阴茎腹，用6-0可吸收线缝合线缝合，缝合缘跨过包皮内板形成的尿道管，皮缘对合整齐。用丝巾或海绵加压包扎阴茎体。术后持续引流耻骨上膀胱造瘘管，24～48 h后拆除阴茎外敷料，暴露切口，外涂金霉素眼膏保护创面并用庆大霉素液注入支架管内，1次/d。常规应用先锋类和青霉素类抗生素静脉注射1周后改口服。根据患儿对疼痛的耐受程度适当给予口服或肌注止痛药。术后第10～12天拔除尿道支架管，拔管后24 h夹闭膀胱造瘘管，自行排尿，观察有否尿瘘，如无，则拔出耻骨上膀胱造瘘管，待膀胱造管瘘口闭合后结束治疗。

2 结果

26例患儿拔了支架管后能，自行排尿，尿液自龟头处新建尿道口排出，尿钱直径约3～4mm，个别患儿尿线呈分叉状，尿射程均达1～2尺远。阴茎外观尚可，但阴茎左侧稍显肿胀。尿道外口位于舟状窝处或其稍下方。另3例拔管后试行排尿时发现新建尿道与原尿道口吻合处有漏滴尿液，检查发现均有2～3mm的小孔，本组患儿手术成功率达89.6%。术后随诊3～18个月，患儿均可站立自行排尿，无尿道狭窄等。

3 讨论

先天性尿道下裂的手术治疗方法多种多样，但其共同的治疗目的是建立一个伸直的阴茎及完整的尿道开口位于龟头顶端或接近于龟头顶端，使患儿能正常地控制排尿，成年后具有正常的性生活及生育能力。目前国内除采用此法外，尚有采用膀胱黏膜一期尿道成形术、尿道延伸术、Snodgrass尿道成形术等术式一期完成尿道下裂的手术治疗。而具体采用何种术式，须取决于医师的技术能力和患儿的自身条件。

包皮内板代尿道治疗先天性尿道下裂，在手术过程中要尽量松解阴茎腹侧的纤维索带，切除阴茎腹侧无弹力的皮肤，充分游离阴茎腹侧的尿道外口并剪去膜状尿道。操作过程必须轻柔、少钳夹，尽量用热盐水纱垫压迫止血，少用电灼，对于海绵体出血，必要时用可吸收缝合线进行缝扎。重建尿道的首要问题是带蒂的包皮内板一定要有丰富的血供［3］，截取包皮内板时要准确量取长度及宽度，游离血管蒂时应仔细操作，尽可能地避免损坏其网状血管蒂，使皮瓣能得到尽可能多的血供，卷曲缝合成管状和尿道口吻合时注意皮缘的对合和针距，太疏皮缘对合不良，太密则会影响皮缘血供，而这两者均会使得术后尿道愈合不佳，形成尿瘘。在将带蒂尿道从背侧转向腹侧时注意观察是否有明显张力和血供不足现象，如有应进一步游离血管蒂，使其尽可能无张力和保证血供的情况下转位，这点是术后皮管成活和避免尿瘘的关键所在。在尿道内放置的支架管注意选择其粗细和软硬度并应有数个侧孔，这样可及时引流尿道内的分泌物和大便时排出的少量尿液，同时可经支架管注入抗菌药液，达到冲洗和防止感染的作用，支架管须妥善固定于龟头处，防止过早脱落。本组均采用了耻骨上膀胱造瘘改道，以尽可能地避免了尿液对术区的污染，以及术后护理等因素对术区的干扰。便于尿道愈合，且对小孩的创伤并不大。

术后伤口疼痛易引起患儿烦躁不安、憋气等，除可引起伤口裂开、出血、引流管脱落外，尚可造成耻骨膀胱造瘘管刺激膀胱壁，引起膀胱痉挛，导致早期自行排尿而污染术区，故术后1～3 d内应常规应用止痛药物。6岁以上小孩由于疼痛等刺激可致阴茎勃起，引起出血，故应在给予止痛和镇静药的同时加用己烯雌芬。术后包皮和龟头肿胀明显的患儿可给予糜蛋白酶肌肉注射，1次/d，每次5mg。术后24～48 h根据情况拆除阴茎敷料，清除尿道外口和伤口处的结痂，有资料表明湿润较干燥更有利于伤口的愈合［4］，用金霉素眼膏涂于阴茎切口，以保持局部皮肤水分利于伤口愈合，同时也使得切口的炎性分泌物不易结痂，减少感染机会。目前国内应用于几种无损伤可吸收缝合线，组织反应较轻，但吸收时间常偏长，因而阴茎切口缝线在较长的时间内可能因上皮化生形成微孔或形成细菌感染的因素会导致线孔漏尿，故术后7～8 d应完全拆除切口缝合线［5］。会阴部尿道术本身属于二类切口手术区域，加之包皮内板代尿道术，由于截取了代蒂血管皮瓣形成新的尿道，故最后用来包裹阴茎创面的皮瓣相对血供就较差，从而使得术区的局部抗感染力下降。因而在术后抗菌治疗就显得相对重要，一般应选用能同时针对革兰阳性和阴性的二联药物效果较佳，如先锋类和青霉素类。

取材于包皮内板制成的尿道皮质柔软，表面光滑，顺应性好，伸展性强，耐尿液的刺激。针对这种手术方式的研究，掌握要点和提高手术操作技巧，细致地做好术前准备和术后的处理，是取得手术成功的关键。

［1］李正，王慧贞，吉士俊.适用小儿外科学.北京人民卫生出版社，2001，1221.

［2］俞天麟.手术学全集，泌尿外科卷.北京人民军医出版社，1996:443-444.

［3］Desy.W.A.Oosterlinck.W 编.程怀瑾译.尿道重建手术图谱.上海科学技术出版社，1996:44-81.

［4］PaparelP，Mure O Y，Margarian M，et al.Clm-ent approach to hypospadians in children.prog Urol，2001，11，4:741.

［5］谢家伦，刘文旭，莫家聪.小儿尿道下裂术后尿瘘的处理.中华小儿外科杂志，2002，23:134.