翼点入路显微手术夹闭P1P2段大脑后动脉瘤4例

顾建军 高广忠 张勤 鲁峻 蒋霖 刘小星

起源于大脑后动脉的动脉瘤很少见，根据文献报道约占所有颅内动脉瘤的0.7% ～2.3%［1］，其中多发生在 P2段。本文回顾分析2004年1月至2009年11月4例P1P2段大脑后动脉动脉瘤显微手术资料，探讨其显微解剖、手术入路和显微手术技巧及并发症处理。

1 临床资料

1.1 病例和临床表现 男3例，女1例。年龄49～67岁，平均52.3岁。4例有明确的蛛网膜下腔出血，第一次出血3例，二次出血1例。临床表现为突然头痛、恶心呕吐及精神症状，体检时有脑膜刺激征、偏瘫等，腰穿有血性脑脊液。Hunt-Hess分级:Ⅰ-Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。

1.2 影像学检查 所有患者行头颅CT扫描见表现为脑干旁、鞍上池或颞叶内侧肿块。行MRA检查提示大脑后动脉瘤，进一步行DSA检查均明确诊断。其中P1段1例，P1-P2交界处1例，P2段2例。

1.3 手术方法和结果 4例动脉瘤均采用经翼点入路。手术在气管插管全身麻醉及控制性低血压下施行。术后1例有动眼神经麻痹，随访6个月后症状消失。术后恢复良好3例，植物生存1例为术前Hunt-HessⅣ级。术后2周均复查MRA或DSA显示动脉瘤均夹闭完全，全组随访2～12个月未见再发出血。

2 讨论

后循环动脉瘤的发病率远低于前循环动脉瘤，因其解剖走行特点，易致颅神经和脑干损害［2］，且手术难度较大，除病情良好的患者可早期手术外，仍以延迟手术为宜［3］。

2.1 解剖结构 由于大脑后动脉复杂的穿支、与颅神经及其上面的脑干的紧密的解剖联系，使外科医生在选择手术入路时面临困难。因此，对大脑后动脉的解剖必须完全了解。Zeal和Rhoton［4］将大脑后动脉分成4段，大脑后动脉起点到后交通动脉之间的一段命名为P1段，该段主要分支包括丘脑穿动脉和供应脑干的长、短旋动脉;从后交通动脉到中脑后缘之间(进入四叠体池之前)的一段称为P2段，该段又可被大脑脚后缘基本平分成相等的P2前段和P2后段，主要分支有供应海马、大脑脚的血管和脉络膜后内侧动脉，这些分支多从P2前段发出;从中脑后缘继续向后行走在四叠体池内的一段为P3段，矩状沟内的终末支为P4段。

2.2 手术入路 手术入路根据动脉瘤的部位而定。临床上P1 P2段动脉瘤最常采用的手术入路仍然是经翼点入路和颞下入路。P1动脉瘤位于丘脑穿通动脉和一些长、短旋支动脉的分出处，位于脚间池内;P1-P2连接处动脉瘤起于后交通动脉(PCoA)和PCA连接处，该区域动脉瘤与基底动脉分叉处动脉瘤的入路相同，经翼点或颞下入路。经翼点入路的优点是能达到PCA的近侧段，能看清P1及内侧脉络膜后动脉、丘脑后穿通动脉的起始处和PcoA，一旦发生术中动脉瘤破裂，载瘤动脉的控制较为容易。但缺点是该入路操作空间小，操作者须有一定的显微外科技术经验才能利用该入路到达脚间池处理动脉瘤。经颞下入路能显露同侧的P1、PCoA，但有时很难良好显示对侧的P1段。其优点是动脉瘤显露充分，沿小脑幕切迹内侧可直接到达P2段动脉，易于夹闭阻断载瘤动脉。但由于病变位置深在，在显露动脉瘤时，有时难免要过分牵拉颞叶，容易伤及Labbe’s静脉和颞叶脑组织，术后发生严重的脑水肿。通常以颞下入路切开时，为了改善暴露和减少颞叶脑组织回缩，必须切除一小部分旁海马回组织［5，6，7］。本组4例动脉瘤均采用经的翼点入路，术中对PCA的近侧段、P1P2的解剖较为满意，手术夹闭过程顺利。

2.3 显微手术技巧 术中暴露动脉瘤时，附着在神经、血管、脑叶之间所有的蛛网膜应尽可能分开，这样能最大程度地释放脑脊液，扩大操作空间。为了更加有效地利用有限的空间，在解剖脑池时一般不使用脑自持牵开器，而是以吸引器管壁和双极电凝镊灵活地相互配合，根据操作的需要暴露视野，轻柔地暴露载瘤动脉。接近动脉瘤时应特别小心，因动脉瘤壁往往与周围神经或脑组织粘连，如动脉瘤曾有破裂出血，周围还存在机化的血凝块及增生的纤维组织，使动脉瘤周围结构更加难以辨认，增加了解剖动脉瘤的难度，容易误伤正常血管及神经或使动脉瘤术中破裂。遇到上述情况时，应使用双极电凝行钝性分离而少用锐性分离。以双极电凝镊尖轻柔的将不同的组织结构分开，并以吸引器头予以协助分离暴露，但忌用力撕扯及牵拉。分离清楚的结构之间如仍有粘连，则以显微剪刀剪断，钝性分离的幅度、力量及吸引器吸力的大小需随时调整。动脉瘤瘤颈显露清楚后即可夹闭，对于宽颈动脉瘤的患者，在显微镜下调节双极电凝的电流量，用双极电凝逐步缩窄瘤颈，以利夹闭。如动脉瘤呈梭形或体积巨大，不易夹闭，则不宜勉强操作。动脉瘤夹闭后可继续将瘤体充分暴露，如瘤体较大，可穿刺抽血缩小瘤体，电灼瘤体、瘤顶使瘤体进一步缩小，破口闭合，这时可将动脉瘤夹暂时取下，进一步电灼，使瘤体缩小。仔细探查瘤体周围情况，以减少动脉瘤夹闭后瘤颈残余及术后出血可能。

2.4 术后常见并发症及处理 ①脑血管痉挛:迟发性血管痉挛是蛛网膜下腔出血后最为严重的并发症，一般于出血后第3天开始，，至第6～8天达高峰，所以暴露的脑池和蛛网膜下腔用罂粟碱稀释液冲洗浸泡2～3 min。所有患者术后早期使用尼莫通等血管扩张剂及运用3H疗法能有效防治脑血管痉挛;②脑积水:术中彻底冲洗及术后反复腰穿或持续腰大池引流，可清除蛛网膜下腔积血，有效减少脑积水发生;一旦发生脑积水，应尽早行脑积液分流术;③神经功能障碍:偏瘫、颅神经麻痹(后组颅神经、动眼神经)及共济失调较常见，早期使用神经营养药物、激素及高压氧治疗，大部分患者可康复。

［1］Sakata S，Fujii K，Matsushima T，et al.Aneurysm of the posterrior cerebral artery:report of eleven cases surgical approaches and procedures.Neurosurgery，1993，32(2):163-168.

［2］张勇，史继新，刘承基，等.颅内后循环动脉瘤的显微手术.中华显微外科杂志，1999，22(Suppl):27-28.

［3］丁育基，李慎茂，段安安，等.颅内动脉瘤外科治疗500例经验.中华外科杂志，2001，39(9):657-660.

［4］Zeel AA，Roton AL.Microsugicl anatomy of the posterior cerebral artery.Ne urosu rg，1978，48(4):43-559.

［5］Hallacq P，Piotin M，Moret J，et al.Endovascular occlusion of the posterior cerebral artery for the treatment of P2 segment aneurysms:retrospetive review of a 10 year series.Am J Neuroradiol，2002，23(7):1128-1136.

［6］Sawlani V，Handique A，PhadkeR.V，et al.Endovascular parent artery occlusion in afusiform aneurysm of posterior cerebralartery.Clinical Radiology，2004，59(10):954960.

［7］TerasakaS，SawamuraH，KamiyamaH，et al.Surgical approaches for the treatment of aneurysms on the P2 segment of the posterior cerebral artery.Neurosurgery，2000，47(2):359-366.