吸收延迟肺炎误诊肺结核16例分析及误诊原因探讨

刘昕 武文清

(北京结核病控制研究所 北京 100035)

肺炎的消散过程不一,有快速消散、延迟吸收消散,有完全吸收、不完全吸收。本文所述吸收延迟肺炎系指病程在4周以上未完全吸收者[1]。一般肺泡内渗出物机化,肺泡间隔及支气管、血管周围纤维化者称机化性肺炎。肺炎患者中有5%～10%转归为机化性肺炎[2]。吸收延迟肺炎病程迁延,抗炎治疗短期疗效差,有的肺炎彻底吸收可长达10个月之久[3]。吸收延迟肺炎临床表现及影像学表现有时难与肺结核鉴别。本文对2008年1月—2009年12月我所门诊接诊的16例误诊肺结核的吸收延迟肺炎患者的病史、临床表现、有关实验室检查、X线胸片及诊疗情况进行分析,对误诊原因进行探讨,提高对两种疾病的鉴别诊断。

1 临床资料

1.1 一般情况 本组16例患者,男性9例,女性7例。年龄26～67岁,平均41.4岁。既往有肺结核病史2例。

1.2 吸收延迟肺炎的临床诊断依据[4](1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和或闻及湿性啰音。(4)WBC＞10×109/L或WBC＜4×109,伴或不伴细胞核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。前4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤等其他肺部疾病后,可建立临床诊断。

1.3 临床症状 本组病程初期有高热3例,中度发热4例,低热3例;咳嗽、咳痰8例,其中咳黄痰4例,咳白痰4例;盗汗 2例;乏力3例;胸痛伴轻度胸闷5例;痰中带血丝 3例;有受凉史 5例;肺部可闻及湿性啰音5例。体检发现肺部阴影5例。

1.4 合并症 支气管扩张1例,脑积水1例。

1.5 X线表现 病变位于右肺6例,左肺8例,双肺2例,其中位于尖后段5例,前段3例,背段 1例,下叶后基底段3例,中叶1例,右上叶并右下叶病变1例,左上叶并右下叶病变1例,右中叶并左舌叶病变1例。纤维条索状影1例,团块状影3例,斑索状阴影2例,斑片状阴影3例,片状密度均匀阴影4例,大片致密影3例。其中肺门淋巴结钙化1例。

1.6 实验室检查 白细胞总数＞10.0×109/L 4例,在4.0×109～10.0×109/L之间12例,中性粒细胞＞70%6例,＜70%10例。PPD皮试阳性7例,其中强阳性2例。结核抗体阳性3例。痰普通细菌培养阳性2例,铜绿假单胞菌1例,肺炎克雷伯氏菌1例。痰普通细菌培养无阳性结果7例,未做培养7例。16例痰查抗酸杆菌涂片3次及培养2次均阴性。

1.7 误诊及诊疗经过 本组16例误诊前院外抗炎治疗9例。选用克林霉素、三代头孢菌素类、喹诺酮类抗炎治疗,平均治疗时间18 d(13～30 d)。后均诊断肺结核转到我所门诊,其中8例院外已改用抗结核治疗(H RE方案)4～14 d。门诊复查X线胸片,8例病灶完全吸收3例,吸收时间30～41 d;2例示病灶明显吸收,继续抗炎治疗,1个月时复查X线胸片示病灶基本吸收;2例抗炎治疗2个月时,胸部CT显示完全吸收;1例老年女性因脑积水住院行胸部CT检查发现右上叶前段斑块影,密度均匀,抗炎1个月无效,改抗结核治疗(H RE)3天转至我所门诊,因诊断肺结核依据不足,不治疗,仅观察,3个月时复查X线胸片示完全吸收。余1例为青年女性患者,因病灶位于左上叶尖后段,且经院外克林霉素抗炎治疗1周后病灶明显增多,我所门诊加抗结核治疗(HREZ)5 d,因PPD实验5U及结核抗体结果均阴性,结合病灶发展迅速,不支持肺结核诊断,改抗炎治疗,2周复查X线胸片示病灶大部分吸收,于34 d时炎症完全吸收。另2例青壮年患者,因临床症状不典型,且病灶位于上叶尖后段,斑索状阴影,予抗结核治疗(HREZ)2周复查X线胸片示病灶大部分吸收,改抗炎治疗,于1个月时基本吸收。本组因体检发现肺部阴影5例,诊断肺结核转来我所,4例院外已抗结核3～14 d。其中1例X线胸片示少许纤维索条影,于1年前有同一部位患肺炎病史,对比两X线胸片,诊断为机化性肺炎;2例体检X线胸片示密度均匀斑片阴影,另1例老年女性,左上叶尖后段斑片影,有肺结核病史、PPD试验强阳性且合并右中叶支气管扩张改变,痰普通细菌培养示铜绿假单胞菌生长,此3例门诊改抗炎治疗,于32～40 d时完全吸收,平均吸收时间35.7 d。余1例示左舌叶斑块状阴影,有右上叶肺结核切除史,无抗结核治疗史,PPD试验强阳性,我所门诊予HREZ抗结核治疗3个月无效,手术切除后病理结果示机化性肺炎。

2 讨论

肺结核在我国仍为常见病、多发病,起病隐匿,临床有慢性咳嗽、咳痰、午后低热、盗汗、乏力、纳差等症状,血常规检查示白细胞数多为正常,X线胸片上提示肺上叶尖后段及下叶背段为其好发部位。放射科医师和临床医师对肺结核好发部位的肺炎,尤其吸收延迟的肺炎常想到的是肺结核,而吸收延迟的肺炎因症状不典型,抗炎治疗短期效果差,X线胸片、血常规检查与肺结核相似,很容易被误诊为肺结核。另外,临床医师往往对PPD试验诊断价值估计过高,如果PPD试验阳性,更容易诊断为肺结核。此外,由于肺结核病实施归口管理,综合医院对病史不明确,症状不典型,X线胸片、血常规检查疑似肺结核的患者,转结防机构,而结防机构又存在过分依赖综合医院的检查及短期诊疗经过,同时存在思维偏移,即结核病工作人员诊断思维常偏向结核。因此,结核病医师在熟悉肺结核知识的同时,要加强对不典型肺炎,尤其对吸收延迟肺炎的临床特点的认识。

临床表现不典型 本组有老年患者2例,1例合并支气管扩张有低热伴盗汗、乏力症状,1例合并脑积水无呼吸系统症状;因发热、咳嗽、咳痰就诊 9例;体检发现肺部阴影5例,其中,老年患者1例。本组低热3例,中度发热 4例,咳白痰 2例,白细胞总数在4.0×109～10.0×109/L之间12例。临床不典型考虑与以下原因有关：(1)老年人生理机能退化,呼吸功能减退,免疫功能下降,合并基础疾病,对感染反应低下,易使肺炎转化为慢性过程。临床特点为起病隐匿,咳嗽、咳痰症状轻微,体温不高,血象可正常或偏高,但可有盗汗、乏力、纳差等症状,与肺结核相似。(2)X线表现不典型：本组病例病变位于上叶尖后段、下叶背段16例,系结核好发部位。临床医师对上述部位及非上述部位但抗炎治疗效果差,吸收延迟的炎症病灶易诊断为肺结核。肺结核病灶特点为密度不均匀、多形态表现,而肺炎病灶一般表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影,有助于鉴别。(3)本组有2例依据PPD试验强阳性且既往有肺结核病史误诊肺结核。PPD试验与既往肺结核病史及患者免疫状态有关,阳性仅能提供临床参考,阴性青壮年患者,对排除诊断有重要价值[5]。

本组误诊前抗炎治疗观察9例,其中8例效果不明显,1例病灶增多,与应用窄谱抗生素,及痰普通细菌培养阳性率低有关。应仔细分析鉴别,动态观察,肺炎吸收较肺结核快,多在1个月内有非常明显的变化,而一个月完全吸收,或者病灶短期迅速增多,诊断肺结核的可能性就不大,因为肺结核发展缓慢,多数吸收亦缓慢。

本组因体检发现肺部阴影5例,误诊为肺结核与没有仔细询问病史,没有仔细阅读X线胸片,没有查阅既往X线胸片、没有做深入检查及诊断思维局限性有关。

值得注意的是,本组有9例诊断有困难时,综合医院应用了有抗结核作用的喹诺酮类抗生素,这对鉴别病灶性质造成混乱。利福平、喹诺酮类及氨基甙类抗生素对结核分枝杆菌和其他细菌均有抗菌作用[6],应注意避免使用。

少数浸润性肺结核可在抗结核治疗下短期内吸收良好,对于肺部浸润病灶难以区分肺炎和肺结核时,应进行2～3周的抗炎治疗观察,如有吸收,应继续观察变化,同时进行有关检查及综合分析,以防将肺结核误诊为肺炎,延误对肺结核的诊治。

总之,吸收延迟的肺炎的诊断是综合性的,不能单凭某个临床特点肯定或否定其诊断。只有将详细的病史与X线胸片、CT的影像表现、实验室检查结合起来,避免诊断思维的偏移性和局限性,全面分析,抗炎治疗动态观察。肺结核治疗疗程长,抗结核药物有损害肝、肾功能的作用,肺炎误诊为肺结核将导致病人的身体损害、经济负担和不必要的心理负担。

[1]黄遥,石木兰,李琳,吴宁,林冬梅.慢性肺炎的影像学表现[J].临床放射学杂志,2001,20(7)：500-503.

[2]Kohno N,Ikezoe J,Johkoh T,Takeuchi N,Tomiyama N,Kido S,Kondoh H,A risawa J,Kozuka T.Focal organizing pneumonia ：CT appearance[J].Radiology,1993,189 ：119-123.

[3]曹丹庆,主编.全身CT诊断学[M].北京：人民军医出版社,1996.381.

[4]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006;29(10)：651-655.

[5]高孟秋,聂理会.肺结核的鉴别诊断[J].中国临床医生.2004,32(5)：265.

[6]罗永艾.菌阴肺结核的鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28：10.