艾滋病合并结核性脑膜炎32例临床分析

张国丽 苏慧勇 周俊 尹光芝 杨学文 姚正林

(云南省大理州人民医院感染病科 大理 71000)

艾滋病患者由于机体免疫功能严重下降,极易发生各种机会性感染,中枢神经系统感染较为常见。机会性感染是我国艾滋病患者发病和死亡的主要原因。结核分枝杆菌(M TB)感染是我国艾滋病患者最为常见的机会性感染之一,也是我国艾滋病患者死亡的主要原因[1]。结核性脑膜炎(TBM)是艾滋病患者最常见的颅内机会性感染,是最严重的结核病。随着AIDS的蔓延,结核病的发病率显著上升,结核性脑膜炎的发病率也随之上升,其病情重,致残率高,治疗时间长,预后差,已成为AIDS病人的主要死亡原因。目前对艾滋病合并 TBM的报道及少。现将我院自1999年1月—2009年12月确诊的32例艾滋病合并TBM患者的临床资料进行回顾性分析,旨在提高对本病的诊治水平、对改善患者的预后提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 1999年1月—2009年12月,我院共诊治艾滋病并结核性脑膜炎32例,其中男28例,女4例;年龄24～49岁,平均36.7岁,已婚 24例,未婚5例,离异3例。农民24例,无业 5例,工人3例。HIV感染途径：静脉吸毒感染23例,性传播感染8例,感染方式不明1例。入院时发病最短5 d,最长7个多月,平均43.6 d。

1.2 诊断依据 全部病例经HIV-Ab(ELISA法)初筛阳性后经蛋白印迹法确诊。艾滋病诊断符合2001年我国艾滋病诊断标准[4]。TBM诊断依据：(1)在急性或亚急性脑膜炎基础上脑脊液检测到结核菌;合并肺结核,同时脑脊液糖、氯化物降低和蛋白定量升高;皮肤结核菌素试验(+);CT或MRI发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强;(2)所有病例的血、脑脊液行一般细菌、真菌、寄生虫或恶性肿瘤细胞学检查均为阴性;(3)所有存活病例均行抗结核治疗而好转或痊愈[3]。

1.3 记录患者临床表现,影像学改变,实验室检查及治疗结果。

2 结果

2.1 临床表现 最常见者为发热30例,体温37.8～41.8℃,为不规则发热;头痛29例;恶心、呕吐24例;脑膜刺激征25例;意识障碍18例;精神异常3例;抽搐12例;视力模糊7例;幻视2例、复视 2例;听力下降3例;尿潴留 6例;失语 1例;淋巴结肿大19例;消瘦26例;皮疹 7例;长期腹泻 15例;咳嗽27例,咳痰25例;下肢瘫痪1例。

2.2 合并症 合并乙型肝炎4例,丙型肝炎12例,乙肝丙肝重叠感染1例,肺结核24例,颈淋巴结结核5例,胸膜炎2例,结核性腹膜炎 2例,肺部感染例12例,肾功能不全3例,白细胞血小板减少5例,口腔念珠菌感染19例,上颌窦炎1例。

2.3 实验室检查

2.3.1 脑脊液(CSF)检查 21例,所有患者均有压力增高,外观多为无色透明,微黄稍混浊者8例,毛玻璃样 3例;白细胞计数(3～826)×106/L,平均145.2×106/L,分类以淋巴细胞为主者9例,以中性粒细胞为主者13例;蛋白定量738～3736mg/L,平均1409.5 mg/L,只有1例患者蛋白正常;糖定量0.47～2.79 mmol/L平均 1.58 mmol/L;氯化物定量91～128 mmol/L,平均113.9 mmol/L,13例患者降低,8例正常。腺苷脱氨酶(ADA)升高17例,正常4例。涂片均未检出抗酸杆菌、细菌、寄生虫,脑脊液培养均无细菌生长。

2.3.2 CD4 T淋巴细胞计数 采用法国EPZCSXL流式细胞计数仪测定CD426例,CD414～176/mm3,平均63.9/mm3。其中CD4＜200/mm33例,CD450～100/mm37例,CD4＜50/mm316例。

2.3.3 ESR测定28例,3～136 mm/h。ESR增快18例,正常 10例。其中 ＜50 mm/h 3例,50～100 mm/h 13例,＞100 mm/h 2例。

2.3.4 白细胞计数升高11例(10～22.7)×109/L,降低5例(2.2～4.0×109/L),血小板减少 5例(31～100×109/L),正常16例;血红蛋白降低7例;痰涂片检出抗酸杆菌2例;丙肝抗体(HCV-Ab)阳性13例;HBSAg阳性5例;升高AIT12例;低蛋白7例(22～35g/L);肾功能异常3例;低钾5例,低钠3例,低钙7例。

2.4 X线胸片及头颅CT/MRI检查 30例X线胸片检查提示Ⅱ型肺结核3例,Ⅲ型肺结核21例,胸腔积液2例,合并肺部感染例12例,未见异常3例。有27例患者行头颅CT/MRI检查。头颅CT未见明显异常3例。MRI未见明显异常1例,有异常表现23例。主要表现为颅内单发或多发炎性病灶12例,脑水肿14例,炎性肉芽肿2例,钙化灶 2例,硬膜下积液1例,脑室扩大、脑积水7例。

2.5 治疗及预后 入院后立即给予吸氧、20%甘露醇250 ml快速静脉滴注,每天2～4次降颅压,每天静脉滴注氨基酸250 ml、隔日静脉滴注20%脂肪乳250ml、抗感染、纠正水电解质紊乱等综合治疗。诊断TBM后于抗结核治疗(联合使用 2H REZS/16HRE)及激素,强化期2～3月。同时治疗其他合并症。住院期间死亡5例,好转出院12例,自动出院15例,出院后6个月内死亡8例。死亡原因为脑水肿、呼吸衰竭及多脏器功能衰竭。其中6例抗结核治疗1～3个月,病情好转能耐受抗结核治疗后上HARRT治疗,1例结脑患者抗结核治疗好转后联合HARRT治疗2年,脑部多发结核病灶消失,随访3年无不适。其中2例是HARRT治疗后出现肺结核、结核性脑膜炎。

2.6 治疗不良反应 抗结核治疗后出现恶心,上腹不适,乏力6例,予对症治疗后消失。肝损伤2例,无黄疸,ALT106～407 U/L,予保肝治疗后好转,未停抗结核药。HARRT治疗后 1例出现肝损伤,ALT 329 U/L,辅以保肝治疗,继续抗结核及HARRT治疗。所有患者未出现皮疹,黄疸。

3 讨论

结核病是艾滋病患者的主要死亡原因,WHO估计11%的艾滋病患者最终死于结核病[4]。结核病已造成约1/3的艾滋病病人死亡,它使艾滋病病人的存活率降低一半。CD4细胞数下降是艾滋病合并结核病的主要原因。HIV感染后,CD4细胞减少,机体对结核菌的杀伤作用明显下降,导致结核菌大量繁殖而发生结核病。二者的双重感染,可以相互加速疾病进展。TBM是神经系统结核病最常见的类型,是由结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜,进而影响脑实质和脑血管的病变。主要感染途径由结核分枝杆菌侵入血液、经脑膜动脉到达脑膜成为真性血行感染,多见于乳幼儿;结核菌经血行播散到脉络形成了结核病灶,以后结核病灶破入脑室;颅外感染灶以肺,肠内淋巴结为主,其次为脊柱结核或椎旁脓肿。本组病例以肺结核为主。艾滋病患者由于免疫功能低下,极易感染结核菌。艾滋病合并结核起伏感染者年结核病发病率为7%～10%。艾滋病患者不论CD4为多少均可并发结核分枝杆菌感染。本组病例CD4均＜200/mm3,88.5%患者 CD4＜100/mm3。提示艾滋病患者CD4＜100/mm3时易并发TBM。且CD4越低,越易并发 TBM。提醒医生,对已确诊的HIV患者,CD4＜100/mm3时要注意发生TBM的可能。同时注意可能合并多种机会性感染。

艾滋病合并TBM均见于艾滋病晚期患者,以青壮年农民为主,临床表现多种多样,主要表现为发热、头痛、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征以及不同程度的艾滋病相关表现及肺结核症状。腰穿是诊断的关键,脑脊液压力升高,白细胞升高,早期以中性粒细胞为主,以后淋巴细胞逐渐升高,蛋白质升高,糖降低,氯化物降低。腺苷脱氨酶(ADA)升高。脑脊液涂片检出抗酸杆菌可确诊。推荐脑脊液 TB-DNA检查,TB-DNA(+)可确诊。X线胸片发现肺结核有助于TBM诊断。头颅CT或MIR有助于了解疾病严重程度及鉴别诊断。患者病情重,发展快,易误诊或漏诊,死亡率高。本组死亡率40.6%。脑脊液改变与隐球菌性脑膜炎(隐脑)类似,需要与隐脑相鉴别。隐脑患者脑脊液压力升高更明显,糖含量降低更明显,而氯化钠浓度下降以结脑明显。白细胞计数与分类变化差异不明显。隐脑脑脊液涂片可找到新型隐球菌,抗结核治疗无效。由于2者的治疗完全不同,预后有明显差异,且早期治疗效果明显优于晚期,故临床鉴别诊断非常重要[5]。总之,有发热、头痛,有或无意识障碍的患者均尽早行腰穿检查脑脊液。早期诊断及时治疗可降低死亡率,防止并发症。TBM常合并脑水肿、脑积液,脑水肿是患者死亡的主要原因。艾滋病合并TBM的治疗十分复杂难治。早期诊断、早期治疗和激素的应用可预防和阻止脑水肿的发生发展。抗结核采用2H REZS/16HRE方案2H REZS/16H RE,疗程至少 1.5年。激素治疗具有减轻脑膜炎症渗出,减轻免疫反应,抗纤维组织增生的作用,可减少颅底及椎管的粘连和阻塞。抗结核药配合适量的肾上腺皮质激素,不仅能降低病死率而且可预防 TBM的后遗症[6]。值得注意的是,艾滋病患者常合并乙型肝炎及丙型肝炎,使用抗结核药、激素应注意肝损伤及病毒性肝炎的免疫激活。决定艾滋病合并TBM的预后有2大因素,即免疫功能(CD4细胞数)以及是否抗病毒治疗。抗结核治疗治疗1～3月,病情好转能耐受抗结核治疗后上HARRT治疗,可降低病死率,提高患者的生活质量,延长生命。抗结核治疗及抗病毒治疗,患者的依从性非常重要。依从性差,疗效差。1例艾滋病并TBM患者CD4176/mm3,抗结核治疗2月,病情好转,联合HARRT治疗,治疗18月后脑脊液正常,脑部多发结节灶、肉芽肿消失,CD4上升,随访3年余无不适。1例艾滋病患者 HARRT治疗1周后出现发热、咳嗽,X线胸片示粟粒性肺结核,痰抗酸杆菌(++),CD4184/mm3,予抗结核治疗。患者服药不规律核,3月后出现头痛,精神症状,脑脊液异常,半月后死于脑水肿。本患者考虑免疫重建综合征。提示我们抗结核治疗规律用药十分重要。HARRT治疗要注意治疗时机的选择、药物的不良反应、免疫重建综合征、药物的耐药,以及抗结核药与抗病毒药物之间的相互作用。特别是肝功能损伤,在抗结核+HARRT联合治疗时尤其显著。

HIV/AIDS合并TBM是可以预防的。预防指征：PPD阳性、既往PPD阳性未经治疗的、有明确结核病人接触史、CD4均＜200/mm3时,可进行一级预防,减少结核病的发生,减少TBM 的发生。方案是 ：(1)INH300 mg 1 次/d,利福喷丁 600 mg,每周1～2次,连续服用 4～6个月;(2)INH 300 mg 1次/d,连续服用12个月[7]。肺结核或其他肺外结核患者积极规律治疗也可以预防TBM的发生。

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