肺结核病患者治疗依从性的研究进展

郦桂青 高翠南 何庆秋

(广州市胸科医院 广州 510095)

我国有5.5亿人感染结核菌,活动性肺结核患者为451万。菌阳肺结核患者为196万,每年死亡人数约15万[1]。这些数据表明：我国结核病流行严重,目前已成为影响人类健康的公共卫生问题。而肺结核病是慢性传染性疾病,需要长期规律全程治疗,良好的用药依从性是有效控制结核病和减少肺结核病复发的关键。据报道,督导化疗失败最主要原因是不规则化疗或过早停药[2]。因此,如何提高结核病的治疗依从性,是当前研究的重要课题。本文就国内外肺结核患者治疗依从性问题进行综述,旨在为实际工作中提供参考依据,为国内外开展结核病治疗依从性研究提供方向。

1 肺结核病患者治疗依从性的重要意义

1.1 依从性的概念 国外对依从性的研究比较早,Haynes等[3]1979年将依从性(compliance)定义为“患者遵从医嘱或治疗建议的程度”。我国开展依从性相关的研究比较晚。1995年周达杰等[4]研究认为,患者的遵医行为是指患者在求医后其行为(服药、饮食控制、改变生活方式、适量运动等)与临床医嘱的符合程度,即遵循医嘱的行为。患者治疗依从性差多表现为不规则治疗、中断治疗或间断治疗。结核病治疗依从性成为结核控制的重要环节[5]。

1.2 治疗依从性对肺结核病患者预后的作用 肺结核需规律全程治疗,患者的依从性直接影响肺结核病患者的预后和转归。肺结核患者的依从性与肺结核的复发率呈明显的正相关。有研究表明,依从性好的肺结核患者复发率仅为1.1%,依从性一般的复发率为5.9%,依从性差的复发率高达50.0%[6]。因此,要彻底根除结核病,除了正确的诊断与合理的治疗,肺结核患者的治疗依从性尤为重要,可以提高患者的治愈率,防止继发的耐药性和复治情况的发生,这是治愈肺结核的关键。

2 肺结核病患者治疗依从性的现状

我国肺结核患者治疗依从性的现状不容乐观。2000年第四次全国结核病流行病学抽样结果表明,全国有近2/3的活动性肺结核病人,在流调前已确诊的378例病人中,98.9%的病人接受了治疗,但在接受治疗的病人中,规则治疗率仅为27.3%。在接受治疗的374例病人中中断、间断治疗率高,间断治疗占29.1%,中断治疗为43.6%[1]。国内很多研究也显示我国结核患者治疗依从性差：河南省商丘市结防所的2000—2001年度门诊结核患者调查发现,患者规则服药率不足50%[7]。高翠南对我国肺结核患者治疗依从性的研究显示,住院患者在入院前服药规律者为48.7%[8]。尽管DOT策略在我国的实施对结核病控制起了推进作用,但仍存在治愈率低的问题。

3 影响肺结核患者治疗依从性的因素

3.1 社会人口学特征 肺结核患者药物治疗依从性受多种因素的影响,有研究表明老年结核患者治疗的依从性更差,主要因为老年人年老体弱、对药物不良反应耐受差,容易拒服或自行停药[8]。但也有研究指出,年轻的患者更容易中断治疗,原因可能是门诊DOT治疗所需的时间较长,患者因工作忙影响治疗依从性[9]。患者的经济困难[10],尽管在我国大部分地区为涂阳肺结核提供免费化疗,但是相关的辅助检查和辅助用药费用并不低[11]。肺结核患者家庭年收入普遍低于当地人年均收入。对于家庭经济状况本来就不富裕的肺结核患者来讲,经济成为他们坚持完成治疗的最大障碍[12]。患者受教育程度低,对结核病认知不足,从而影响治疗依从性[9]。

3.2 流动人口肺结核患者依从性的问题 人员流动及移民已成为影响结核控制的4大要素之一[13],流动人口肺结核数量明显增加[14]。有研究表明流动人口肺结核患者DOT治疗实施存在严重的问题[15],患者居无定处,流动性大,工作不稳定,收入较低,保健意识薄弱,缺乏治疗管理,难以坚持治疗[16],依从性较差,造成耐药肺结核比例增大,从而给区域结核病疫情的控制增加了诸多困难。

3.3 DOTS策略实施的困难 WHO于1995年在全球范围推出了现代结核病控制策略(DOTS策略)DOTS策略,由于受多种因素的影响,部分肺结核病患者不遵从医嘱,未能坚持规律、全程用药,直接影响肺结核治疗效果,而易形成复治、难治病例,严重影响结核病控制工作进程。虽然DOT已经成为WHO广泛推荐的一项最好的患者管理方式[17],并且在一些国家和地区也取得了可喜的成就,但在关于DOT提高患者治疗依从性方面,国外有部分研究存在争议,提出要达到WHO提出的85%的治疗完成率[18],仍然离不开其他的干预措施的支持[19-21]。我国在实施DOT的过程中也发现许多问题,尤其是在经济发展水平不高、交通不便、基本医疗卫生服务较差的西部地区,仍有必要探索更为切实可行的途径来解决患者管理工作中面临的困难[22]。国外的研究发现制约DOT顺利开展的因素主要包括：医疗卫生资源不足,医疗服务可及性差,费用过高以及一些社会文化方面的因素[23]。

3.4 社会支持和心理因素 许多报道认为社会支持能减轻疾病的症状或改变患者的行为,影响患者对治疗的依从性。多位学者研究认为社会支持与心理健康存在的互动关系[24]。杨林等[25]对肺结核社会支持的调查显示,社会支持水平越高,心理健康水平越高,说明社会支持水平直接影响个体心理健康水平。有研究表明心理障碍与治疗依从性有显著相关性,依从性差与孤独、苦闷、前途无望、惊恐、抑郁、偏执等心理问题有关。这部分人患病后心情抑郁,怕与人交往,希望得到他人理解与关心,心态比较复杂,影响治疗依从性[26]。社会支持系统可以缓解患者的心理障碍,对健康提供保护作用,它与心理健康水平之间的关系已经得到许多研究的论证。

3.5 患者的健康信念 患者对疾病及治疗的信念对依从性有重要的影响。结核病的治疗是一个长期的过程,初治患者要治疗6个月,复治患者8个月,而患者的症状在治疗的早期有明显改善,甚至消失,导致患者误以为痊愈,而停止治疗。患者对结核知识知晓率低[27]是造成患者依从性低的原因。有文献报道,若肺结核患者认知该病的危害性、自身的易感性及抗结核药物的治疗和防止复发作用,同时对药物不良反应有正确的认识,则有利于患者树立信心,提高其治疗依从性。但是,肺结核患者开始治疗时,对抗结核的治疗效果的过高期望与实际治疗效果之间的差异也会对治疗依从性带来负面的影响。用药的自我效能感知高的患者,即患者相信他们有能力正确规律服药,其治疗依从性高[28]。

4 改善患者治疗依从性的可行性措施

4.1 信息、教育与交流 虽然DOTS在全世界得到了广泛的推广,但是若要提高该方案的实施效率,离不开对患者素质的提高,即健康教育,其中结核病的信息、教育与交流(information,education,communication,IEC)策略占有较重地位。IEC能够提高患者治疗依从性、发现率、治愈率,减少耐药率。健康教育是切实作好结核病控制项目的关键,开展健康教育能够从思想上鼓励患者积极接受结核病治疗。在医学领域中的IEC核心在于传播与行为改变之间的密切联系,相关研究表明,患者多次接受健康教育,其依从性会提高[29]。因此,开展结核病患者的健康教育,预防和及时处理好药物的不良反应,能够有效地调动起患者按时用药、提高其治疗依从性,才是治疗肺结核病的有效方法[30-31]。

4.2 经济支持 经济因素是影响治疗依从性的一个不可忽视的因素,国家虽对结核病的治疗有优惠政策,但患者还要负担检查费和辅助药物费用,如保肝药、消炎药等,这给患者造成了巨大的经济负担。有专家提到,如果对家庭经济困难的待业、下岗职工、无支付医药费用能力的传染性肺结核患者减免部分治疗费用,能够减轻患者经济负担、提高患者服药依从性[32]。有研究表明,提供交通、营养及保肝药补助吸引了大部分患者坚持定期到医院取药[33]。但也有研究报道,过高收入者不规则用药比例高,这提示经济因素在影响治疗依从性方面是一个复杂因素[34]。

4.3 建立和谐的医患关系 和谐的医患关系是提高患者治疗依从性的重要因素,国外研究也表明医护人员尊重、体谅、理解患者,患者信任医护人员有利于提高患者的治疗依从性[35]。对于生活困难的患者,我们根据病情及经济条件尽量使用最基本的抗结核药,减少患者的费用,减轻其思想负担使其配合治疗,同时督促患者按时服药和复查,并让患者留下通讯地址、联系方式,以便定期进行电话和书信随访,在随访中对患者的学习、生活、工作、家庭困难提出合理化建议,提高其信任度,加强其治疗依从性教育。

4.4 促进家庭和社会支持 社会和家庭的支持和鼓励对帮助患者按医嘱服药有着积极的作用[35]。在调查中我们发现,由于肺结核是一种慢性传染性疾病,患者在确诊结核病后一方面受到疾病的折磨,另一方面在工作、学习和生活中都受到一定的限制,使他们产生焦虑、忧郁、孤独的心理,医护人员在与患者及家属建立信任的基础上,了解患者家庭、工作情况、可能获得的社会支持,消除歧视和偏见,尽可能帮助解决实际问题,鼓励其多与家属、亲戚、朋友联系,积极参加社会活动,以便得到更多的倾诉、求助渠道,,获得更多的情感,树立战胜疾病的信心。

以上对肺结核病患者治疗依从性的影响因素,以及对提高其治疗依从性的可行性措施作了整体概述,可以看出,广大学者在提高患者服药依从性方面开展了大量的研究,并且取得了显著的成就,但极少有研究涉及到结核病患者治疗依从性的行为的改变。因此,结合现行的患者治疗管理模式,通过进一步完善结核病防治健康促进,能够从根本上改变患者影响治疗依从性的行为,有助于实施有效的结核病控制策略,以逐步达到控制结核病流行的最终目标。

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