53例肺结核患者规律治疗中痰菌转阳的临床分析

曹文利 陈峥 徐庆杰 韩跃飞 吴殷 王金玲 相希 屠德华

(1.北京老年医院 北京 100095;2.北京昌平结核病防治所 北京 102200;3.北京宣武结核病防治所 北京 100045;4.北京市结核病控制研究所 北京 100088)

控制结核病的传染及流行,关键是彻底治疗涂阳结核病人,但在实施规律治疗的过程中,由于种种原因不能达到预期目标,造成一定比例慢性传染源。肺结核在规律治疗过程中痰菌涂片转阳(原涂片阴性转阳,或阳性转阴性后转阳),对社会及家庭造成一定危害,值得关注,因此本文就对其发现过程及原因加以分析,以期为肺结核的临床规律治疗提供帮助。

1 资料和方法

1.1 病例来源 2007年1月—2008年10月收集肺结核规律治疗就诊管理的在我院结核门诊肺结核470例,北京昌平结核病防治所529例,北京宣武结核病防治所480例,共计1479例。其中,初治1396例,占94.4%,复治83例,占5.6%。菌阴组：涂片阴性(S-),培养阴性(C-)846例;菌阳组：涂片阴性,培养阳性(C+)64例;涂片阳性(S+),培养阴性114例;涂片阳性,培养阳性455例。转阳病例资料57例中(3.6%),除外依从性差4例,共53例。其中,初治46例(86.8%),复治7例(13.2%)。对结核患者规律治疗过程中痰菌转阳53例(我院34例,昌平12例,宣武7例)的原因进行分析。

1.2 痰菌转阳的定义

1.2.1 痰结核菌阴性病例治疗过程中出现转阳。痰结核菌涂片阴性标准见有关定义,疗效判定按《中国结核病防治规划实施工作指南》制定标准[1]。

1.2.1 痰结核菌阳性病例治疗过程中出现痰菌2次阴性后又出现痰菌阳性。

1.3 治疗方案 抗结核药物异烟肼(INH,简写H,0.15*100,上海医药有限公司信谊制药总厂,国药准字H31020495)、利福平 (RFP,简写 R,0.15*100,四川制药制剂有限公司,国药准字H51022396)或利福喷丁(RFT,简写R,0.15*20,无锡山禾集团福祈制药有限公司,国药准字H10940012)、吡嗪酰胺 (PZA,简写Z,0.25*100,成都锦华药业有限责任公司,国药准字H51020877)、乙胺丁醇 (EB,简写 E,0.25*100,成都锦华药业有限责任公司,国药准字H51020917)。强化期 H RZE,共2个月。继续期HRE,共 4个月。方案即为：2H REZ/4HR。若不能治愈,则原规律治疗方案不变或据药敏,继续规律治疗6个月到8个月或据药敏。除北京老年医院结核门诊采用利福喷丁,昌平结防所,宣武结防所采用利福平外,北京老年医院结核门诊,昌平结防所,宣武结防所采用治疗方案,治疗药均相同(包括批号)。

1.4 治疗管理方式 采用全程督导管理;治疗前,疗后2,3,5,6或8月检查痰结核分枝杆菌的涂片与培养。

1.5 治疗过程中检查的内容 通过门诊病人登记本,结核病人登记本及病例记载,了解每例病人的既往史及用药史,临床症状,X线,痰检查,痰耐药,采用改良罗氏培养基,药敏检测采用绝对浓度法,按《结核病诊断细菌学检验规程》制定的标准[2],治疗用药及随诊复查痰、X线胸片等。不规律治疗的定义：规律抗结核治疗中连续断药2周以上。

复治涂阳指曾接受过抗结核药物规律治疗超过1个月,痰涂片仍阳性的病人,包括(1)复发病人;(2)初治失败病人;(3)其他规律治疗中途转阳病人。

1.6 疗效判定 规律治疗结束痰菌转阴,X线胸片明显吸收或完全吸收,即为好转或治愈。

1.7 统计学分析 采用SPSS10软件进行分析。计数资料用 χ2检验。单因素 logistic(Wald χ2)分析差异有统计学意义,P＜0.05。

2 结果

2.1 患者规律治疗前的一般情况

2.1.1 性别 53例痰涂转阳病人中,男42例,女11例。分别占79.2%和20.8%。

2.1.2 年龄 53例病人男性年龄20～54岁,女性26～63岁,平均年龄为：男 34.7岁,女 33.7岁;年龄分布中21～30岁组所占人数最多,比例最大(52.36%),其次是 51～60岁组(14.29%)。

2.1.3 是否空洞、并发症及合并症 有空洞16例(30.2%),合并症：糖尿病 7例(13.2%),结核性胸膜炎5例(9.4%),支气管结核5例(9.4%)。

2.1.4 发病部位 入选的53例肺结核痰菌转阳的病人,无一例外或是单纯右肺结核或是合并右肺结核的双肺结核。其中单纯右肺结核33例(62.3%),双肺结核20例(37.7%)。

2.2 菌阴病例 治疗过程中转阳情况 53例病人中,治疗前结核菌涂片培养均为阴性18例,结核菌涂片或培养阳性35例。涂片阴性,培养阴性18例：第2个月转阳的7例(44.4%),1例有症状,病灶均有吸收;第3个月转阳的2例(11.1%),1例有症状,1例病灶无变化,1例病灶有吸收;第5个月转阳8例(44.4%),病灶有吸收。

2.3 菌阳病例 结核菌涂片或培养阳性35例：第3个月转阳的13例(37.1%),无症状,病灶均吸收,第5个月转阳的12例(34.3%),无症状,病灶吸收,第6个月转阳的8例(22.9%),2例有症状,3例病灶恶化(7.7%),1例由于免疫疾病服用大量激素,且耐药,5例X线胸片阴影吸收好转,第8个月及以后转阳的2例(5.7%),1例合并糖尿病,1例病灶有吸收。

表1 多因素logistic(Wald χ2)分析

2.4 耐药情况 53例病人,耐药的共有 16例(30.2%),其中有2例系非结核分枝杆菌感染(3.8%),其中第5个月转阳有8例(50.0%)耐药,转阳与有无耐药差异有统计学意义(确切概率,P＜0.01),病人耐药情况与痰菌转阳有关联。14例初治病例中3例(16.7%)为初始耐药。

2.5 痰菌转阳(复阳)相关因素分析 转阳与有无空洞差异无统计学意义(P＞0.05),转阳与有合并症、年龄、性别、差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。

3 讨论

自从WHO推荐的全球结核病控制策略(DOTS策略)实施以来,基本上保证了病人实行合理化疗,并得到妥善的化疗管理,从而提高了治愈率,减少了传染源,降低了疫情[4]。在肺结核规律治疗过程中,有部分患者痰菌阴性后会出现转阳,其原因如下。

合并症以糖尿病最为常见,结核性胸膜炎,支气管结核亦可见,有统计意义。肺结核有合并症时注意查痰,尤其是化疗疗程结束前。

性别年龄：男性较多,年龄在20～39岁患者痰菌转阳严重危害着社会的政治,经济与家庭的安全,传染更具危险性和广泛性,尤其有孩子的家庭对下一代更具危害。结核防治所应对其密切接触者进行筛查,值得注意!

耐药：结核病复发的根源是规律治疗开始时的“休眠菌”或规律治疗过程中的“半休眠菌”。不规律治疗者,继发耐药率增高。近年,国内文献报道耐药率在55.8%[3]与我们报道耐药结果50%相似。药物影响：治疗糖尿病的药物可影响抗结核药的作用。此外,人们往往考虑较多的是由于各种原因使结核分枝杆菌产生耐药,是否存在非结核分枝杆菌的感染往往考虑较少。我国非结核分枝杆菌感染率为15.4%,非结核分枝杆菌分离率为4.3%[4],53例患者中有2例系非结核分枝杆菌感染(3.8%),感染率明显高于分离率。2000年全国结核病流行病学抽样调查报告指出非结核分枝杆菌占全部分枝杆菌菌株的11.1%,较1984/1985年的4.2%和1990年的4.9%明显增加[5]。耐药也是一个痰菌转阳不容忽视的因素。

治疗月份与转阳情况从以上数据中看到,以前3个月转阳的占多数,但5个月后仍有菌阳患者,这就提醒我们在患者规律治疗过程中应该尤其注意此阶段痰的检查和规律治疗,防止患者自动停药;特别是肺结核规律化疗前痰结核菌检查阴性,这是易被忽略的患者。

总之,耐药、合并糖尿病、复治是肺结核痰涂片转阳的主要原因;应予重视。

本文由于系回顾性分析,部分资料不够完善,因此对治疗中痰菌转阳病例当需更多的关注和观察。

[1]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[R].北京：中华人民共和国卫生部,2002.

[2]Hansler John,Becker Duller,Muller Wolf.Ultrasound controlled in-terstitial high frequency thermotheraphy(HFT T)in vitro studies of the bovine liver[J].Ultraschall Med,1998,19(2)：59.

[3]屠德华,张立兴,苏建年,赵莉.复发肺结核的耐药状况及化疗效果[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23：666-668.

[4]王宗仁,张宗德,张本.非结核分枝杆菌病的流行趋势[C].非结核分枝杆菌病诊治进展研讨会,中华医学会结核病学分会,中华医学会结核和呼吸杂志编辑委员会,1999,深圳.

[5]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2002,24(2)：65-108.