肺结核合并严重呼吸衰竭有创与无创序贯机械通气治疗研究

周杰

(广东省佛山市慢性病防治院 佛山 528000)

肺结核合并严重呼吸衰竭患者需插管、机械通气治疗,但机械通气所需时间较长,呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率明显增加,因而治疗过程反复,病死率增加,医疗费用增加。因此缩短有创人工气道存在的时间是减少VAP的关键。近10多年来无创机械通气(NIPPV)技术的进步,肺部感染控制窗(PIC)的提出,有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者所致的严重呼吸衰竭,可显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后[1]。但肺结核合并严重呼吸衰竭患者序贯机械通气的效果如何,少有报告。本文对10例肺结核合并严重呼吸衰竭有创与无创序贯机械通气治疗进行研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 序贯通气组 2009年1月至2010年6月肺结核合并患者10例。肺结核诊断符合肺结核诊断标准WS288-2008[2]。严重呼吸衰竭诊断标准按慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南中COPD急性加重收入ICU标准。插管机械通气标准按COPD诊治指南中有创性机械通气的应用指征[3]进行实施。

1.1.2 常规通气组 2007年6月至2008年12月肺结核合并严重呼吸衰竭患者12例。诊断标准及实施有创性机械通气的标准与治疗组相同。

1.2 临床资料 序贯通气组10例,其中男性7例,女性3例;对照组11例,其中男性 6例,女性5例。常规通气组年龄(63.8±12)岁,对照组(59.3±13)岁,(P=0.46);有创通气前PaO2分别PaO2为(43.2±5.1)mmHg,(42.1±6.8)mmHg,(P=0.73);有创通气前PaCO2分别PaO2为(102.2±20.1)mmHg,(98.1±22.83)mmHg,(P=0.87)。2组基础情况有可比性。

2组患者肺结核类型见表1

表1 2组患者肺结核类型

1.3 治疗方法

1.3.1 序贯通气组 所有病例均行气管插管通气治疗,初插管上机采用容量型辅助-控制通气(ACMV),以后改为同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PSV)。根据患者通气状况、血气分析和耐受情况调整吸入氧浓度(FiO2),SIMV潮气量、呼吸频率和PSV水平;根据病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平,直至SIMV频率至 10～12次/分,PSV至 10～12 cmH2O后不再下调,进行机械通气同时给予抗结核、抗感染,充分引流痰液,加强营养支持等治疗。如单纯肺结核感染,直接拔除气管内导管,改用鼻面罩双水平正压通气(PSV+PEEP);如插管上机前有支气管-肺部感染征象应达到肺部感染控制窗口,方法根据文献[1]进行,拔除气管内导管,改用鼻面罩双水平正压通气。根据患者呼吸情况调节PSV、PEEP和FiO2,使呼吸频率低于30次/分,动脉血氧分压(PaO2)60～90 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)40～60 mmHg,或维持拔管前水平。以后随病情好转,逐步降低PSV、PEEP水平和无创通气时间,直至停用。

1.3.2 常规通气组 在SIMV频率降至10～12次/分,PSV降至10～12 cmH2O后继续行气管插管有创机械通气治疗,以SIMV+PSV方式继续撤机：先逐渐降低SIMV到5次/分,再减低PSV至5～7 cmH2O,稳定达4 h可以脱机拔管。

1.4 观察指标

1.4.1 患者好转出院或恶化、死亡。

表2 序贯通气组患者拔管后改用无创通气24 h后患者情况

表3 序贯通气组和常规通气组患者有关医疗指标比较

1.4.2 VAP发生率、有创通气时间和总机械通气时间、撤机10 d内达到再插管发生率、住院时间、住院费用。

1.5 统计学处理 计量数据用均数±标准差表示,应用SPSS 11.0统计分析软件包处理,采用t检验;率比较采用χ2检验;P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 序贯通气组拔管后改用无创通气24 h后患者情况 序贯通气组拔管后改用无创通气24 h后患者的PaO2、PaCO2等综合情况与拔管前有创通气治疗比较差异无统计学意义,见表2。

2.2 2组患者有关医疗指标比较 见表3。序贯通气组的有创通气时间显著缩短,VAP显著减少,住院费用显著降低。

3 讨论

肺结核合并呼吸衰竭最常见的结核病类型有肺结核后遗症,重症肺结核及在肺结核基础上并发复合感染,或与慢性阻塞性肺疾病并存[4]。本组病例肺结核的类型与文献报告类似。肺结核患者合并严重呼吸衰竭为保证患者生命安全应立即插管行有创机械通气治疗,国内外现无明确的肺结核合并呼吸衰竭插管有创机械通气治疗标准,故本文参考COPD诊治指南中有创性机械通气的应用指征。

重症肺结核抗结核治疗需一定时间起效,肺结核遗留肺结构破坏并发复合感染,或与慢性阻塞性肺疾病并存都可能导致插管有创机械通气救治呼吸衰竭的时间较长,因人工气道建立,VAP发生率增加,使病情反复、上机时间延长和撤机困难,最终可能导致治疗失败。鉴于人工气道维持时间的长短起到关键性作用,国外有学者称VAP为人工气道相关肺炎[5]。所以尽可能缩短人工气道时间成为关键所在,近十多年来NIPPV技术的进步,有创与无创序贯治疗解决了既能保证有效通气,又能缩短人工气道时间。以什么作为切换点有有创转为无创通气,国内多项研究在AECOPD中以PIC窗为切换点能显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后[1,6]。本文的研究肺结核并严重呼吸衰竭有明显支气管-肺部感染,以PIC窗为切换点进行有创-无创转换;如支气管-肺部感染不显著,在SIMV频率至10～12次/分,PSV至10～12 cmH2O时直接进行有创-无创转换。本文的研究证实在序贯治疗组拔管后改用无创通气24 h后患者除呼吸频率在可接受范围内有所增快外,其他各项生理学指标无显著差异。

本文的研究还发现序贯通气组较传统的常规治疗对照组医疗费用显著降低,这与有创通气时间显著缩短、VAP发生显著减少有关。这对用有限的医疗资源控制结核病,有很大的意义。本文研究2组恶化死亡率无显著下降,这是否与本研究的例数较少,对照组是采用回顾性研究有关,需行进一步的研究证实。

[1]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006,(1)：14-18.

[2]中华人民共和国卫生行业标准.肺结核诊断标准[M].北京：人民卫生出版社,2008,1-3.

[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2007,(1)：8-17.

[4]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社,1997,199-213.

[5]Kramer B.Ventilator-associated pneumonia in critically ill patients.Ann Intern Med,1999,130：1027-1028.

[6]王辰,商鸣宇,黄克武,童朝晖,姜超美,代华平,张洪玉,翁心植.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2000,(4)：212-216.