云南省玉溪市结核病实验室室间质量评估结果分析

张丽梅 李六九 余绍清 周艳华 徐秀莹 合应辉

(云南省玉溪市疾病预防控制中心 玉溪市 653100)

在结核病控制工作中,通过实验室结核菌检查诊断传染性肺结核是DOTS策略的重要要素之一,痰结核菌检查对于发现传染源、确定诊断和化疗方案、考核疗效、评价防治效果具有重要意义[1]。实行严格的质量控制,是提高痰涂片检查技术的重要方法。为进一步提高痰检质量,如期实现玉溪市结核病防治规划目标,我市于2005年开始对全市所辖9县区结核病实验室实行室间质量评估,现将结果总结分析如下。

1 材料与方法

1.1 材料 样本来源于玉溪市2005—2009年间所辖9个县区疾病预防控制中心结核病防治门诊痰检室进行的痰涂片抗酸杆菌实验室室间质量评估所抽查的痰涂片。

1.2 方法

1.2.1 现场评价 市结核病防治科痰检室对所辖县区实验室每年2次现场评价,检查实验室检验设备、耗材的质量、实验室安全、涂片、染色、镜检等问题,现场复查至少抽取5张阳性片。

1.2.2 盲法复检 各县区结核病实验室,按中国结核病防治规划《痰涂片镜检实验室质量保证手册》规定的标准和方法进行痰涂片检查,按要求保存,市结防人员据各县区上一年度保存的阴性片总数和涂片阳性率,计算涂片抽样量;对保存的近期3个月的涂片按照随机抽样法抽样(此法可以保证在最小的样本量的情况下具有可接受的敏感度,保证了盲法复检的统计学意义,可以代表被评估实验室的水平)[2]。抽取后在各县区疾病预防控制中心结防科痰检室(第一复检者)间对读片结果、镜下痰细胞数量、痰膜涂抹面积的大小、厚薄、染色、脱落6方面进行盲法复检,复验结果及痰片限期交回市结防科。市结防科(第二复检者)对初检者与第一复检者间存在分歧及其余10%的涂片以予复染后由两名以上专业人员检查核实(结果以第二复检者为准),肉眼观察部分以初次复验结果为参考,全部重新复检,以再次复验结果为准,并记录结果。质量控制指标以《中国结核病防治规划实施工作指南》(2002版)和《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》为准。

2 结果

2.1 痰涂片制作质量 5年共抽取6636张痰涂片,其中6351张痰膜面积大小合适,占总片数的95.7%,6263张涂抹的痰膜厚薄合适,占总片数的94.4%,染色合格 6353张,占总片数的 95.7%,无脱落痰片6554张,占总片数的98.8%。痰膜面积、厚薄、无脱落合格率5年均达90%,染色合格率达95%,但 5年差异有统计学意义(=94.128,=29.769,=123.028,=67.235 P＜0.05)(表1)。

2.2 镜检符合率 5年共抽取6636张痰涂片进行复检,其中590张阳性片,6046张阴性涂片,阳性片合格589张,阴性片合格6032张,5年平均阳性片符合率为99.8%,阴性片符合率99.7%,各年阳性和阴性符合率分别达到98%和96%的标准,且各年间差异无统计学意义(=2.891=3.132 P＞0.05)(表2)。

表1 玉溪市2005—2009年痰涂片制作抽样合格率(%)

表2 玉溪市2005—2009年痰涂片镜检符合率

表3 玉溪市2005—2009年盲法复检痰涂片误差

2.3 误差统计 5年抽检的590张阳性片中,发现1张假阳性片,属低假阳性,假阳性率为0.17%,量化误差85张,平均误差率为14.43%,各年间有显著差异性(χ2=13.601 P＜0.05);抽检的6046张阴性片中,发现14张假阴性片,2张为高假阴性,12张为低假阴性,假阴性率0.2%,各年间差异无统计学意义(χ2=3.132,P＞0.05)。

3 讨论

痰涂片检查是肺结核诊断和鉴别诊断、制定化疗方案疗效考核的主要方法或手段。2002年起玉溪市所辖9个县区相继启动世行贷款结核病控制项目,2005年全球基金结核病控制项目也在我市全面启动。随着这些项目的实施,结防机构痰检实验室得到了全面建设,实验室必要设施得到完善,痰检技术人员经过上级反复培训,业务技术水平逐渐提高,痰涂片检验逐步规范,同时,市县两级加强了痰盒质量、标本取样、标本数量、标本保存、染色液、痰涂片制作、结果报告、涂片保存等方面的管理[3],记录登记诸环节逐步按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》和中国结核病防治规划《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》进行操作。

为了保证痰涂片镜检的质量,我市2005年开始按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》要求对辖区内结核病实验室开展室间质量评估(EQA)。2005—2009年质控结果显示,痰片涂抹面积大小、厚薄、染色、无脱落和痰细胞数的符合率均达到或超过国家标准。表明我市各结核病实验室痰检人员较好地掌握了痰片制作的标准和要求,体现出我市痰检人员的培训已达预期目。但各年间结果有显著差异性,因此也表明我市痰涂片制作方面各年发展不平衡。痰涂片盲法复检阳性片、阴性片的平均符合率分别为99.8%、99.7%,各年均高于国家痰检质控阳性片符合率≥98%、阴性符合率≥96%的标准,且各年间差异无统计学意义,5年内发现1张假阳性片,14张假阴性片,假阳性率和假阴性率较低,但出现了2张高假阴性片,量化误差也频繁出现,平均误差率为达14.4%,且各年间有显著差异,可见我市结核病痰涂片镜检质量各项指标虽然达到国家标准,但也还存在一定问题。从实验室痰涂片工作现场督导中我们发现,影响痰涂片制作各年、各县区之间发展不平衡及高假阴性等痰涂片镜检质量的因素主要是因基层实验室队伍不稳定,新上岗的检验人员所学专业大多与结核病检验关系不大,加之上岗前未经过正规培训,故检验技术不熟练,缺乏经验,观察涂片的视野数量不足、镜检技术能力相对较差。另外,少部分县疾控中心占有国土面积小,工作用房不够,导致结核病痰检实验室面积较小,布局不合理,设施不完善(痰检用生物安全柜无法安置),也是影响痰涂片镜检质量和实验室安全的一个主要因素;还有部分痰检实验室检验人员未设置在结防科,检验人员兼做其他检验工作,3～6个月更换人员,导致痰检人员责任心不够,与结核病防治管理人员协调不好也直接影响到痰涂片镜检质量。

因此,各级领导应高度重视痰涂片检查工作,保证实验室人、财、物的供给;进一步加强结核病实验室建设、改造和管理,确保痰检实验室布局合理、设施完善;加强结核病检验技术培训,不断提高痰检人员的基础理论、实际操作能力及实验室安全意识;痰检人员与防治管理人员应密切配合,做好痰标本的收集、结果报告、登记等工作,使我市痰涂片镜检质量得以保障,以便如期实现我市结核病防治规划各项目标。

[1]卫生部疾病预防控制局,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册[M].北京：中国协和医科大学出版社 2009：1.

[2]中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册[M].北京：中国协和医科大学出版社,2004：10-13;23-42.

[3]周红,张毅珍.三门峡市2004—2007年肺结核痰检室间质量评估效果分析[J].中国防痨杂志,2009,31(5)：284-286.