多层螺旋CT在多发肋骨骨折诊治中的价值

王 华

(江苏省金坛市人民医院,213200)

胸部外伤在现代社会是比较常见的,往往伴随着肋骨骨折。临床上通常将胸部正斜位片作为首选检查方法[1],但由于肋骨形态特殊,且胸部组织结构重叠多,有时骨折征象难以发现或不能显示全部肋骨骨折而致漏诊,特别是在需要手术固定胸壁的连枷胸患者,多层螺旋 CT轴位扫描及三维重建技术可从不同方位显示各复杂部位的骨折,详细了解骨折形态、累及范围和周围结构情况,明显提高了肋骨骨折的诊断准确率,为外科手术及法医提供精确的资料[2]。本文收集25例共62根肋骨骨折患者多层螺旋 CT轴位扫描和三维重建图像及 X线平片资料,旨在探讨多层螺旋 CT三维重建技术在肋骨骨折中的诊断价值。

1 资料与方法

本文共收集 25例胸部创伤患者,男 17例,女 8例,年龄 13岁～70岁。车祸伤18例,高处坠落伤 5例,击打伤突然用力 2例。临床表现为胸部剧烈疼痛、呼吸困难、局部压痛、挤压痛、骨摩擦音,4例连枷胸患者出现胸壁塌陷及反常呼吸。所有病例均摄胸部正斜位X线片和螺旋 CT检查。扫描设备为我院的西门子 64排螺旋 CT扫描机,扫描范围从胸廓入口至肋骨下缘或根据临床检查定位确定,扫描层厚5.0mm,螺距1.0mm,准直器宽度 1.0mm,1次屏气完成扫描。常规采用骨算法和标准算法重建,层厚0.75mm,重建7是隔0.5mm的横断面图像传至工作站,通过多平面重建成像(MPR)、最大密度投影(MIP)和表面遮盖法成像(SSD)进行肋骨的三维图像重建。

2 结果

X线平片3例胸骨旁肋软骨骨折,1例腋中线处骨折移位不明显显示模糊不清,6例不完全骨折和 1例肋软骨骨折未显示。CT横断面图像3根移位不明显骨折和2根不完全骨折不能确认。MIP2根肋软骨骨折不能确认,5根不完全骨折未显示。 SSD图像 4根移位小于 2mm的骨折显示不佳,11根不完全骨折和 1根肋软骨骨折不能显示。

3 讨论

3.1 普通平片 肋骨由骨性部分及肋软骨构成,共12对：由于含气肺组织与肋骨具有较好的密度对比,所以胸部平片成为肋骨骨折的首选检查方法。但X线胸部平片显示的是各脏器前后重叠的影像,加上肋骨的结构单薄,成半环状,摄片时大部分肋骨不能贴近胶片;受投照条件、投照角度、腹腔脏器及并发症如血胸等各方面影响,骨折线的显示有限,特别是对膈下及近腋中线、胸肋关节处的肋骨骨折易漏诊：还有部分原因为阅片医师主观上粗心大意,不按顺序逐根观察肋骨走行,上下缘曲度和形态的改变而漏、误诊;有学者统计：X线平片检查膈上肋骨骨折误诊率为20.5%,膈下肋骨折误诊率为33.3%[3]。本组25例患者X线平片检查45根显示清晰,5根不能确定,12根未能显示。

3.2 多层螺旋 CT 近年来随着螺旋 CT的发展及各种后处理方法 (MPR、CPR、VRT)的采用,多层螺旋CT在骨创伤领域对骨折及脱位的显示有很大的优势,可充分显示冠状、矢状和斜位骨结构,而且多层螺旋 CT具有扫描时间更短、空间分辨率及时间分辨率更高、容积扫描的特点,可任意角度旋转观察肋骨骨折[4]。其优点有：(1)多层螺旋CT断面成像,排除人体组织重叠的干扰(图1)。 (2)由于肋骨是一个半环形结构,摄片时大部分肋骨不能贴近胶片,再加上角度的原因,部分肋骨骨折难以显示：而螺旋CT是断面成像,同时结合各种重建方法,可以比较直观的显示骨折的肋骨。(3)多层螺旋 CT可以采取多种重建方法及多种后处理功能：结合多种重建技术 (MPR、CPR、VRT等)得到肋骨的立体图像,也可以旋转图像。从任意角度观察,而且可以采取切割、摊开拉直等技术,去除我们不需要观察的、直接显示骨折的部位和细节。MPR是利用容积扫描所得的数据重建冠状面、矢状面、任意斜面甚至曲面的二维图像,为容积扫描并经小间隔重建处理,所得到的图像可与 MRI的冠、矢状面图像相媲美(图 2),但MPR对病灶的显示不连续、不完整和不够全面;肋骨曲面重建(CPR)一般沿其长轴进行,而且尽量保证曲线位于肋骨的中轴线上或损伤部位,使弧形肋骨变直,清楚地显示骨折线,但观察时应注意影像延伸产生的误差。要不断调整窗宽窗位,以便清晰地显示骨小梁、肋软骨。结合其他重建图像,可以有效观察骨折的部位、数量、形态和移位方向、是否有骨痂形成(图 3)。 VR利用了所有扫描信息,通过容积数据的较高级的重建方式可任意方位进行切割和旋转,较为满意地显示出骨折线、移位及肋软骨(图4)。通过研究笔者认为MPR、CPR、VRT重建技术结合横断薄层图像,几乎可以 100%的显示各种肋骨骨折,优于任何单一重建方法;(4)CT不但能显示肋骨骨折,同时也可以显示气胸、血胸、肺挫裂伤、皮下气肿、纵隔血肿等并发症,在显示肩胛骨、胸骨、锁骨的骨折方面比X线显示更好,对于膈下腹腔脏器的损伤更是清晰明了[5]。

图1.薄层轴位CT显示右侧第四前肋肋软骨骨折。图2.VR斜位图像清晰地显示右侧第 9～ 11肋骨骨折。图3.适当增加层厚的MPR显示左侧第 9～ 10肋骨骨折。图4.薄层轴位 CT左侧第 9后肋不完全性骨折。

综上所述,肋骨骨折是临床上常见的外伤,也是引起医疗纠纷较多的因素之一,多层螺旋 CT在显示肋骨全貌、肋骨走形、骨骼的完整性、图像的直观性、诊断的准确性等方面是最佳检查方法。笔者认为应将多层螺旋 CT列为胸部外伤的常规检查方法,利用多层螺旋 CT后处理 MPR、VRT、CPR加横断图像对胸部外伤肋骨骨折的诊断准确率很高,为临床及司法提供了可靠的依据。

1 王晓阳.高源统.李阳.等.多层螺旋 CT在肋骨骨折中的应用[J].放射学实践 .2004,19(12)：886.

2 牛玉军.何翠菊.闫晓虹.等.肋骨骨折各种影像学诊断价值及对比分析[J].中国现代医学杂志.2006,14：2161～65.

3 王淑丽.王林森.孙鼎元.等.多层螺旋 CT在肋骨微细骨折诊断中的应用价值[J].中华放射学杂志.2005,39(12)：1289～1292.

4 庄玉忠.方佩君.葛箐芳.等.多层螺旋 CT三维成像在急性肋骨骨折诊断中的应用.放射学实践.2005,20：997～ 998.

5 Sirmali M,Turu t H,Topeu S,et al.A comprehensive analysis of traumatic rib fractu res：mobidity,mortality and managemen t[J].Eur JCardiothorac Su rg,2003,24(1)：133.