多层螺旋 CT及后处理技术诊断肺隔离症的价值

武问俊

(天津市静海县中医医院 CT室,301600)

肺隔离症是支气管肺组织发育异常所致,部分胚胎肺组织与正常支气管肺组织隔离,由源于主动脉的一支异常动脉供血,且无肺功能的先天性支气管肺发育异常[1],临床较为少见,术前误诊率高,充分认识本病,正确诊断是治疗此病的关键,其诊断最主要是检出体动脉供血。MSCT及其强大的图像后处理功能,能准确、直观地显示PS的异常供血血管,明显提高了诊断准确率。本文对12例经手术病理证实且资料完整的肺隔离症患者资料进行回顾性分析,为临床治疗提供较全面的医学影像学资料。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2003年1月～ 2010年1月经手术、病理证实的肺隔离症患者 12例,其中男 8例,女 4例,年龄 14岁～ 42岁,平均年龄 31岁。临床表现为反复咳嗽、咳痰者 9例,其中合并胸痛、胸闷者 2例,合并发热者1例;无症状者3例,健康查体时发现。所有病例均有胸片,并行 CT平扫、增强扫描及三维血管重建。所有病例均经手术病理证实。

1.2 MSCT扫描及后处理技术使用GE LightSpeed 16排螺旋 CT机,扫描参数：层厚10mm,层间距10mm,自肺尖向下扫描全肺,重建间距 2.5mm,重建层厚 1.2mm;对比剂为优维显(300mg/ml)100ml,用高压注射器以 3.5m l/s速率经肘前静脉注入,动脉期于注药 25s开始扫描,并将扫描资料传送工作站(Advantage workstation 4.2),采用最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP)、多平面重建 (multiplanar reconstruction,MPR)、容积再现 (volume rendering,VR)等进行图像重建。所得结果由2名资深医师诊断处理。

2 结果

胸部 CT薄层增强扫描及最大密度投影、多平面重建、容积再现等多种后处理方法显示病灶具有如下表现：(1)发病部位：12例病例均位于下叶,左下肺10例,右下肺2例;9例为肺叶内型,3例为肺叶外型;(2)病灶形态：团块状 7例、不规则 3例、片状 2例;(3)内部密度特点：囊实性 5例,密度不均匀,实性部分强化,其内低密度无强化;实性 5例,不均匀明显强化;囊性 2例各期无强化;(4)病灶周围组织改变：1例合并邻近肺气肿,1例合并支扩;(5)异常动脉血供：12例共显示 12条异常体动脉供血血管,10例来自胸主动脉(图1～图3),2例来自腹主动脉,均为单血供,血管直径 3mm～ 11.6mm,3例可见引流静脉。

图1

图2

图3

图4

图5

图(1-3)：患者男,21岁,左下肺隔离症,叶内型,1.横轴位示右下肺病灶可见供血动脉;2.矢状位MIP示供血动脉来自胸主动脉;3.VR直观显示供血动脉与病灶及胸主动脉的关系

图(4-5)：患者女,30岁,左下肺肺隔离症,叶内型;左肺下叶后基底段可见一局灶肿块,像肺实变,与胸膜相邻,内有空泡及点状钙化。主动脉旁可见异常动脉的横断面,没有看见异常的引流静脉。

3 讨论

3.1 肺隔离症的发生与病理 肺隔离症是一种先天性发育异常,由于胚胎发育时期一部分肺组织和正常肺分离单独发育与正常支气管树不相通,且无呼吸功能。根据隔离的肺与正常肺有无共同胸膜分为叶内型和叶外型,叶内型占75%[2],98%的病例位于下叶,大部分 (58%)发生在左侧[3]。本研究 12例中,9例叶内型,占 75%,所有病例均位于下叶,左侧10例,占 83.3%。

肺隔离症主要特点是病变组织有异常体动脉供血,通常供血动脉来自胸主动脉,有约20%的病例来自腹主动脉的上段、髂动脉或脾动脉[4]。静脉引流的不同是鉴别叶内型与叶外型肺隔离症的关键。叶内型肺隔离症异常的引流静脉通常为下肺静脉,95%经同侧肺静脉引流至左心房,有5%的病例经半奇静脉-奇静脉系统引流至肋间静脉或上腔静脉达右心房[5]。叶外型肺隔离症异常的引流静脉通常为体静脉,变异很大。常见异常静脉引流至奇静脉、半奇静脉或下腔静脉,也有少见的引流至门静脉或锁骨下静脉[6]。辨认异常引流静脉不仅对于鉴别叶内型和叶外型肺隔离症很重要,并且对术前评价和制定手术计划有重要作用。术前确认异常引流静脉能避免由于损伤未知的血管引起大量出血,还有助于手术范围的确定,因为大部分叶内型肺隔离症需要对累及肺行肺叶或肺段切除,而叶外型肺隔离症不需切除正常的肺组织[7]。

3.2 肺隔离症的临床 临床上,以青年病人为多,男女发病差异无显著性。少数患者可无症状体征。多数患者因隔离肺囊性变并发生感染,而出现肺部感染的一系列症状,如咳嗽、咳痰、胸痛以及反复间断发热等,甚至可以痰中带血。因此,当临床上出现下肺反复感染的病例,尤其是年轻患者,应想到本病的可能。

3.3 肺隔离症的影像学诊断 目前肺隔离症的术前诊断主要靠影像学检查。常规胸部X线检查中,肺隔离症多表现为反复肺部感染、下肺圆形软组织块、邻近肺野密度降低,含气囊肿、肺脓肿、脓胸、支气管扩张等,故胸部X线检查对肺隔离症诊断无明显特异性,仅可提供诊断肺隔离症的重要线索,以便进一步检查。

肺隔离症主要 CT表现是肺部囊肿、结节或肿块。病灶周围可伴有局限性肺气肿征,本组1例显示有此征。CT增强扫描病灶呈不均匀强化,内见有增多、增粗、迂曲的血管影,或呈条状、结节状血管强化影,此征象对诊断本病具有重要意义,上述征象的出现不管临床是否怀疑本病,应加作三维血管重建。另有作者认为薄层 CT纵隔窗显示胸主动脉旁圆形血管断面影(图 4、5),对诊断具有提示作用[8]。因此,横断CT所见是本病诊断的基础。

单纯 CT横断图像缺乏展示三维的、多平面直观图像的能力,而此点对外科手术方案的制定非常重要,MSCT强大的后处理功能,可直观而清楚地帮助临床医生了解这些解剖关系。

后处理技术的VR法是投影线通过容积数据对全部象素总合的影像显示,该法能将每个层面容积资料中的所有体积元加以利用,特点是提供具有密度层次、三维空间关系的伪彩影像,能同时显示表浅和深在结构的影像。因此VR图像立体感强,空间关系较明确,对病变的空间定位和毗邻关系显示好,对动脉血管尤其是较小动脉血管的起源、数目、开口部位以及走行、分支能提供更准确、更直观的信息。也能显示肺静脉的引流情况,为外科手术前准备提供准确而有力的帮助,但其缺点是无法同时显示肺本身的病变及血管与肺内病变的关系。

MIP可以清晰显示异常血管在病变内部及周围的走行、分布、分支和供血动脉、病变与引流静脉三者之间的空间关系,但对很细小的血管显示仍存在问题,这与造影技术、扫描及图像的调节有关。MPR能够达到实际意义上的各向同性成像获得高分辨率图像,并可根据解剖情况在冠状面、矢状面或任意平面获得重建图像,从而在多个平面从不同方向显示病变。因此,多种重建方法结合起来应用,更有利于提高诊断的准确性。

Kang等[9]认为 MSCT血管成像技术优于肺动脉造影及 MRI,是诊断肺隔离症最佳的影像学检查方法。因为肺动脉造影为创伤性检查,且不能同时显示肺内病灶的情况[10]。MRI及MRA作为无创性检查方法,能很好地显示肺隔离症的供血管和引流静脉,但成像时间长,对肺内病灶的显示不如 CT。

综上所述,肺隔离症主要的影像学表现是肺内囊肿、结节或肿块。MSCT增强病变区血管增多,增粗及圆形血管断面影。后处理血管重建技术能更好地显示异常血管的全貌和起源、行程,能帮助临床医生全面地了解病变供血、引流及周围结构的解剖关系,制定手术方案,避免术中损伤血管而产生大出血,具有重要的临床应用价值,应作为肺隔离症的首选检查方法。

1 Hirai S,Hamanaka Y,M itsui N,et al.Surgical treatm ent of in fected intralobar pulmonary sequestration：a collective review of atien ts older than 50 years repo rted in the literature.Ann Thorac Cardiovasc Su rg,2007,13(5)：331～334..

2 Clmente A.M ona A.Use of multidetector CT angiog raphy and 3D postproeessing in a case of pulmonary sequestration[J].Clinical imaging,2007,31：210～ 213.

3 Lee EY,Dillon JE,Callahan M J,et al.3D multidetecto r CT angiog raphic evaluation of ex tralobar pulm onary sequestration with anomalous venous drainage into the left in ternal mammary vein in a paediatric patien t.Br JRadiol,2006,79(945)：e99～102.

4 Konen E,Raviv-Zilka L,Cohen RA,et al.Congenital pulm onary venolobar synd rome：spectrum of helical CT findings w ith emphasis on compu terized reformatting.Radiog raphics,2003,23(5)：1175～1184.

5 Colin R,Cooke R.Bronchopulmonary sequestration.Respic Care,2006,51(6)：661～664.

6 Lee EY,Siegel M J,Sierra LM,et al.Evaluation of angioarchitecture of pulmonary sequestration in pediatric patien ts using 3D MDCTangiog raphy.AJR Am JRoentgenol.2004,183(1)：183～188.

7 Yucel O,Gurkok S,Gozubuyuk A,et al.Diagnosis and su rgical treatment of pulmonary sequestration.Thorac Cardiovasc Surg,2008,56(3)：154～157.

8 聂永康.赵绍宏.蔡祖龙.等.螺旋 CT三维重建在肺隔离症诊断中的应用[J].中华放射学杂志.2003,37：997～1000.

9 Kang M,Khandelwal N.O jili V,et al.Multidetector CT angiog raphy in pulmonary sequestration[J].Compu t Assist Tomog r,2006,30(6)：926～932.

10 刘进康.夏字.杨迎.等.螺旋 CT三维重建血管成像对肺隔离症的诊断价值 [J].临床放射学杂志.2004,23：116～118.