穴位注射加针刺治疗脑卒中后顽固性呃逆的疗效观察

曲梅,宋建聪

呃逆是脑卒中后较常见的并发症,常因病灶直接或间接影响呼吸中枢引起,轻者持续数分钟或数小时,严重者持续数天或更久。是由于迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌,使膈肌与肋间肌不自主地同步痉挛性收缩,膈肌下降,瞬间产生强烈吸气运动,伴有声带闭合从而发生的一种伴有不适感的特殊吸气声。顽固性呃逆是指呃逆持续48 h以上且影响说话、进食及睡眠者,少数顽固性呃逆还常常是病情危重的征兆。严重的顽固性呃逆[1],尤其频发者,常因严重影响患者的饮食和正常的呼吸运动以及精神和躯体的沉重负担而给患者带来很大痛苦,甚至导致全身衰竭,临床治疗上颇为棘手。

正确认识和处理呃逆,可以更好地配合卒中的治疗和康复,提高患者的生活质量,减低病死率,意义十分重大。临床上西医治疗常用肌肉注射或静脉滴注药物,对止呃虽能起到一定作用,但用后大多容易迁延反复。我们运用中医的理论和方法以针刺疗法加穴位注射治疗顽固性呃逆取得良好效果,现将与常规西药治疗的疗效对比报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年3月～2008年10月本院神经内科住院的80例急性初发脑卒中伴发顽固性呃逆患者。从发病即开始观察,按申请针灸会诊的次序随机分为两组:①治疗组:40例,其中男性34例,女性6例;年龄36～81岁,平均(56.6±15.2)岁;脑出血10例,脑血栓形成21例,脑栓塞4例,腔隙性脑梗死5例。持续呃逆时间2～7 d,平均(3.38±1.33)d;②对照组:40例,其中男性 36例,女性4例;年龄 39～78岁,平均(57.9±13.6)岁;脑出血9例,脑血栓形成 24例,脑栓塞3例,腔隙性梗死4例。持续呃逆时间2～6 d,平均(3.28±1.32)d。性别、年龄、脑卒中的病程、病情、出现呃逆的时间等比较经统计学分析无显著性差异(P＞0.05)具有可比性。诊断标准:所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准,并经颅脑CT和MRI明确诊断。患者意识清醒,脑卒中后出现顽固性呃逆的时间为2～7 d,每天发作数次,频率每分钟12次以上。排除标准:①嗜睡,昏迷患者;②心肌梗死,心力衰竭,心脏传导阻滞者;③低血压患者(血压＜90/60 mmHg)。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 首先行针刺手法,取穴:主穴内关,足三里,配穴印堂透攒竹。

1.2.1.1 针刺方法 取双侧内关、足三里穴毫针刺入,行提插捻转手法,使局部产生酸、麻、胀感,留针5 min,其间捻针3次,捻针时嘱患者配合深呼吸。

1.2.1.2 穴位注射 起针后再行穴位注射,方法:以维生素B12注射液0.5 mg/ml和山莨菪碱注射液10 mg/ml用5号针头抽取混合摇匀,患者取端坐位或侧卧位,在双侧膈俞(T5棘突下旁开1.5寸)行常规消毒后,右手握笔式持针,皮下斜刺入该穴(深度0.5～0.8寸,避免直刺过深以免引起创伤性气胸),待针感强烈局部产生酸﹑麻、胀感后,回抽无血然后缓慢注入药液,每穴1 ml,每日1次,连续3 d,观察疗效。

1.2.2 对照组 山莨菪碱注射液10 mg/ml臀部肌肉注射,每日两次,连续 3 d,观察疗效。

1.2.3 疗效评定标准 ①治愈:治疗30 min至1 h后呃逆停止,随访 1个月未再发作;②显效:治疗后 30 min至1 h呃逆停止,间隔数小时后症状又出现,需再次治疗;③无效:治疗前后呃逆症状无明显改善[2]。

1.3 统计方法 所有统计均用SPSS 12.0进行χ2检验。

2 结果

两组连续治疗3次后疗效观察,治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 三次治疗后治疗组与对照组疗效比较(例)

3 讨论

呃逆一证,中医古称为“哕”,早在内经中就曾提到,以气逆上冲,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自控[3]为特点。至清末为止,针灸治疗本证文献共达100多条。西医学中的单纯性膈肌痉挛属呃逆范畴,膈肌痉挛由胃气上逆动膈而成。随着现代科学的进步,膈肌痉挛的病位在膈已得到广泛认可。呃逆既是一个病,也是一个临床常见症状,常由其他疾病引起,该病症在发作时可是阵发的、规律的,也可以是周期性的、无规律的、一过性的,少数可几乎伴随终生,按病因可分为中枢性和反射性两大类,脑卒中后顽固性呃逆可能由两者单独或共同引起,症状重且顽固,但到目前为止对于顽固性呃逆还没有一个明确、规范的定义和诊断标准[4]。

中医认为呃逆分寒热虚实,病因虽繁,病机关键在于胃失和降,胃气上逆动膈,治当和胃降逆,调畅气机,宽胸利膈[5]。内关为八脉交会穴之一,主治胃,心,胸疾患,针刺可宽胸利气,宣通上中二焦气机而平呃逆;足三里为胃之下合穴,取此穴可补中益气,调理脾胃,使阴液生化有源气机调畅,呃逆得止。攒竹穴为足太阳膀胱经穴,膀胱经“上额,交巅,从巅入络脑”,故可治疗脑部疾患,同时攒竹穴具有良好的调气作用,可以行气降气,脏腑背俞穴位于足太阳膀胱经上,针刺攒竹穴,能疏泄膀胱经之气进而达到调理全身脏腑气机,使经络通畅,气血调和。膈俞穴系足太阳膀胱经穴,位于第7胸椎棘突旁,能调理脾胃,和中降逆,是临床治疗呃逆之要穴,此处有相应脊髓侧角细胞的纤维经前根自交通支进入椎旁交感神经节,刺激 膈俞可以抑制交感神经的兴奋,缓解膈肌痉挛[6,7]。现代医学证实,针刺信息可直接到达脊髓,脑干直至大脑皮层的中枢神经,并由此中转与内脏各器官联系[8]。穴位注射是采用中西医结合疗法,以小剂量将药物的药理作用和对穴位的长时间刺激作用有机地结合起来,大大降低药物的副作用,山莨菪碱为M-胆碱受体阻断剂,能解除平滑肌痉挛,改善微循环;维生素B12是穴位注射常用药,可营养神经,改善微循环[9]。此疗法的作用机制一方面可通过中枢-內脏神经的调节作用使过度兴奋的膈神经达到抑制状态,同时可使交感神经兴奋性增强,抑制迷走神经,引起膈肌松弛[10]。

针灸为祖国医学之瑰宝,针刺治疗脑卒中引起的顽固性呃逆起效快,疗效好,无副作用,已经得到临床医师的认可,本研究结果显示,针刺配合穴位注射是运用针刺原理结合药物的药理作用标本兼顾治疗顽固性呃逆的一种好方法,治疗总有效率达97.5%,远远高于对照组的65%(P＜0.05),有显著性差异,并且在治疗次数和单次治疗效果上都有明显优势。已往有报道单独使用山莨菪碱穴位注射,观察发现山莨菪碱加维生素B12两药合用使治疗既达到刺激量又减轻了单独使用山莨菪碱的口干效应。在多年病房床旁会诊过程中体会该方法快捷、高效,往往收立竿见影之功效,既能迅速有效地控制呃逆的发作,又能达到满意的远期疗效,治愈后极少复发,而仅用西药达不到满意的疗效或者当即有效短期内易复发且有诸多不良反应,研究表明针刺配合山莨菪碱加维生素B12双膈俞穴位注射是目前治疗脑卒中后顽固性呃逆最理想可靠的一种方法,穴位注射治疗脑卒中后顽固性呃逆疗效更好。

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