NIHSS评分结合CT血管成像对超早期急性缺血性脑卒中临床预后的预测价值

黄小钦,贾建平,马青峰,马欣,楚长彪

急性缺血性脑卒中患者的神经功能障碍程度及大血管的病变情况同临床预后存在密切的关系。脑CT血管成像(CT angiography,CTA)作为一种非侵入性血管成像技术,可以较准确地显示脑动脉狭窄和闭塞的部位、程度[1-2],有助于判断急性缺血性脑梗死的病情。美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale Score,NIHSS)是一项评价神经功能障碍严重程度的常用量表,由于评分是从临床功能缺损的角度来评价,功能缺损只是相应脑功能区梗死的临床表现,那么是否可以根据CTA影像学提示的血管状况来推断临床严重程度并进一步预测可能的临床结局呢?目前关于超早期神经功能障碍程度及CTA显示血管闭塞对预测急性脑卒中预后的研究较少。本研究应用CTA检查对超早期(发病≤6 h)患者的脑血管状况进行检查,并观察其神经功能缺损恢复状况,以探讨急性脑卒中超早期 NIHSS评分与CTA对判断预后的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年1月～2007年1月在本院神经内科就诊的超早期(发病6 h内)急性缺血性脑卒中患者70例,其中男性56例,女性14例;年龄26～75岁,平均(59.4±11.50)岁;发病至完成 CTA 检查时间为2 min～6 h,平均(200.9±112.3)min。均符合WHO制定的急性脑卒中诊断标准[3]。排除既往脑卒中遗留明显后遗症者(改良 Ranking量表评分＞2分),并经CT检查证实。

1.2 方法 所有患者入院时和出院前均采用NIHSS进行神经功能缺损程度评定。根据入院NIHSS评分为NIHSS≤8分组和NIHSS＞8分组,神经功能恢复情况以NIHSS差表示(NIHSS差=NIHSS入院-NIHSS出院),神经功能恢复比率=NIHSS差/NIHSS入院,以NIHSS评分≤4分为预后良好。

CTA检查使用Siemens公司的Somatom Sensation 64排螺旋CT完成。常规横断面扫描,层厚 5 mm,层间距5 mm,在除外出血性脑血管病后,再完成头颈部CTA扫描,扫描范围:主动脉弓至颅顶。使用MedRad公司的高压注射器,以5 ml/s的速度经肘静脉团注非离子型造影剂(优维显370,300 mg/ml),总量为60 ml。管电压120 kV,管电流 100 mA,层间距0.6 mm。注射优维显370后实时监测,在造影剂充盈的高峰期进行扫描。经工作站(AW4.2)的血管分析软件获得用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容积重建(volume rendering,VR)图像,观察颈段和脑内大血管闭塞情况。根据CTA检查将患者分为大血管闭塞组和无血管闭塞组,其中大血管闭塞分为颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)主干(M1)及主要分支(M2)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、椎-基底动脉(VBA)闭塞。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件。两组间比较采用 t检验;两组间预后比率比较采用χ2检验,以患者年龄、性别、发病时间、基线NIHSS评分、有否卒中危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、冠心病、既往脑梗死、短暂性脑缺血发作(transient ischemic stroke,TIA)、吸烟、酗酒等)、CTA 显示血管闭塞与否作为自变量进行Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA脑血管病变结果 CTA显示,血管正常32例(45.7%);血管闭塞38例(54.3%),其中ICA闭塞9例、M1段闭塞20例、M2段闭塞2例、ACA 闭塞2例、PCA闭塞2例和VBA闭塞3例。NIHSS≤8分组CTA显示,血管正常14例,血管闭塞 11例(44%);NIHSS＞8分组中,CTA显示血管正常18例,血管闭塞27例(60%),血管闭塞比例与NIHSS≤8组比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 不同神经功能障碍组患者一般临床特征

2.2 不同NIHSS评分组患者临床预后 NIHSS＞8分组出院时NIHSS评分显著高于NIHSS≤8分组(P＜0.001);两组出院时NIHSS评分均较入院时显著降低,神经功能显著改善(P＜0.001)。NIHSS≤8分组神经功能恢复比率显著高于NIHSS＞8分组(P＜0.05)。见表2。

出院时 NIHSS≤8分组 25例患者中有 20例(80%)预后良好(NIHSS评分≤4),5例(20%)预后较差(NIHSS评分 ＞5)。NIHSS＞8分组中 16例(35.55%)预后良好,29例(64.45%)预后较差,两组预后比较有非常显著性差异(χ2=12.70,P=0.000＜0.001)。

表2 不同NIHSS评分组患者临床预后比较

2.3 不同血管病变患者预后 由表3可见,CTA无血管闭塞组与血管闭塞组患者入院时NIHSS评分有非常显著性差异(P＜0.01),血管闭塞组患者出院时NIHSS评分显著高于无血管闭塞组(P＜0.001)。两组患者出院时NIHSS评分均较入院时明显降低,神经功能改善(P＜0.05)。

出院时,无血管闭塞组32例中有23例(78.1%)预后良好,9例(21.9%)预后较差。血管闭塞组38例中17例(44.7%)预后良好,21例(55.3%)预后较差,两组预后有非常高度显著性差异(χ2=12.70,P=0.000)。

表3 不同CTA血管病变患者预后比较

2.4 无血管闭塞组与血管闭塞组溶栓与否的预后比较 无血管闭塞组溶栓治疗与未溶栓治疗在预后良好比率方面无显著性差异(P＜0.05)。血管闭塞组溶栓治疗患者预后良好比率高于未溶栓治疗患者比率(P＜0.05)。见表4。

表4 无血管闭塞组与血管闭塞组溶栓与否的预后比

2.5 NIHSS评分及CTA检查对早期临床预后的预测价值 通过对年龄、性别、脑血管病危险因素、基线HIHSS评分、CTA显示血管闭塞与否进行相关分析,结果显示入院 NIHSS评分(r=0.25,P=0.04＜0.05)及CTA显示血管闭塞(r=0.73,P=0.000＜0.001)与临床预后相关。经Logistic回归分析显示,入院NIHSS评分(OR=0.09,95%CI=0.07～0.12,P＜0.01)和血管是否闭塞(OR=0.12,95%CI=0.01～0.24,P＜0.05)是急性脑梗死预后的独立预测因素。

以NIHSS=8为分界点预测临床预后的敏感性56.65%,特异性 85.29%,阳性预测值 80.00%,阴性预测值65.45%。CTA显示血管闭塞预测临床预后的敏感性为 63.89%,特异性 73.53%,阳性预测值71.88%,阴性预测值65.79%。两者结合对预后预测的敏感性 70.11%,特异性 91.18%,阳性预测值88.00%,阴性预测值62.89%。CTA显示血管闭塞预测临床预后的敏感性及阴性预测值低于NIHSS评分预测临床预后的预测值,两者结合后预测的敏感性、特异性及阳性预测值均提高。

3 讨论

Adams等用NIHSS评价急性缺血性脑卒中患者基线神经功能缺损程度,发现NIHSS评分可很好地预测脑卒中预后[4-5]。本研究用入院、出院时NIHSS评分评价急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损程度变化,来判断患者的近期预后。结果也表明,对于轻中度神经功能障碍患者,虽大部分未接受溶栓治疗,但早期临床预后要比中重度神经功能障碍患者好。用NIHSS评分来评估卒中患者近期预后其敏感性为56.65%,特异性 85.29%,阳性预测值 80.00%,阴性预测值65.45%,显示较好的预测效果。

目前,许多特殊影像检查可用于判断脑卒中的临床预后。急性缺血性卒中发病时血管影像上显示血管病变与NIHSS评分相关。血管造影检查无大血管病变的急性缺血性卒中患者神经功能障碍缺损程度轻,即NIHSS评分低,而且预后良好[6-7]。

Arnold等对发病6 h内的卒中患者进行脑血管造影检查,未发现闭塞的28例患者中大部分(75%)预后较好[2]。CTA作为一项脑血管影像检查,可以很好地显示相应动脉阻塞的部位、狭窄的程度及侧支血流供应情况,能在超早期进行血管状况的评价,为溶栓提供较直观的影像信息。而且研究表明,发病时基线NIHSS评分与血管CTA上显示血管闭塞情况相关[3,8-9]。

本研究结果表明,对于CTA上无大血管闭塞的超早期患者,出院时的NIHSS评分往往低于血管闭塞组患者的评分,78%的患者预后较好。而对于血管闭塞组患者仅有12例患者预后较好,大部分预后较差。入院NIHSS的评分及CTA有无血管闭塞与早期临床预后相关,是临床预后的独立预测因素。CTA显示的血管状况有助于急性缺血性卒中患者临床预后的判断,敏感性为 63.89%,特异性 73.53%,阳性预测值71.88%,阴性预测值65.79%,但不如NIHSS评分预测效果理想。对于无血管闭塞组患者,均符合急性缺血性脑血管病溶栓筛选标准,并未接受溶栓治疗,但78.95%患者出院时神经功能障碍改善较血管闭塞组好。目前还没有随机对照试验来证实无大血管闭塞的患者是否能从溶栓中获益[6,10]。这些患者是否有必要进行溶栓治疗则是我们应该进一步探讨的问题。

由于大血管闭塞的患者预后较差,溶栓治疗是必要的治疗方式。超早期缺血性卒中最有效的办法即是对合适的患者及早采取溶栓治疗,恢复血管灌注。选择患者的临床功能评价标准是以NIHSS评分作为条件之一,即使影像条件也只是以未显示梗死灶或早期征象为标准之一,对于病变血管的具体信息往往未能纳入考虑。从本研究结果可以发现,无血管闭塞组有20例患者未进行溶栓治疗,其中15例(75.0%)预后良好,与接受溶栓治疗患者(66.67%)相似。血管闭塞组仅有17例患者(44.7%)预后较好,大部分预后较差。血管闭塞组有10例患者接受溶栓治疗,其中预后良好比率(62.5%)明显高于未溶栓治疗患者比率(31.8%),表明溶栓治疗是必要的治疗方法,急性脑梗死患者CTA检查不仅对选择溶栓治疗有指导意义,而且CTA显示的血管状况有助于临床预后的判断,但应结合血管闭塞的部位、侧支循环建立是否充分、脑梗死范围以及是否存在缺血半暗带等因素来综合考虑[1,5,11-12]。

本研究也表明,NIHSS神经功能缺损评分结合CTA使得对临床预后的预测作用进一步提高,敏感性和阳性预测值分别增加至70.11%和91.18%,阳性预测值达88%,对于溶栓患者的选择非常有意义。

综上所述,早期进行CTA检查可以提供有关脑血管方面非常重要的信息,可以弥补临床功能缺损检查的局限,有助于指导临床医师选择最佳治疗方案、观察疗效及早期估计预后。

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