心电图的标准化与解析

张海澄

自19世纪末Einthoven发明的弦线式心电图机应用于临床以来，心电图的应用已经有百余年的历史，心电图早已成为心血管疾病诊断中最普遍采用的方法和临床工作中最基础的检查工具。

1992年，AHA/ACC曾联合发表了心电图应用指南。鉴于心电图的应用范围非常广泛，准确的记录和精确的分析有着重要的临床意义。为达到临床医师和患者所期望的高精水平，应针对心电图记录分析的整个过程，建立和坚持经专家完善认可的、以临床证据为基础的统一标准。然而，自1978年以来，心电图的规范和标准并未进行全面的更新。随着计算机技术的迅猛进展，数字信号采集与处理、自动测量、自动诊断等方面均取得了长足发展，对心电图的标准化提出了新挑战。基于此，AHA联合ACC、HRS对心电图标准化和解析更新，并被国际计算机心电图协会认可［1-6］。本次更新旨在:(1)审核目前记录和解析心电图的技术现状;(2)简化和统一各种描述性的诊断术语。目前国内不论是在诊断标准还是诊断术语方面都较为混乱，因此该指南的提出显得十分的必要，这也是在国际交流中所必须做到的部分。下面就这几部分的核心内容进行简要解读。

一、静息心电图及技术

该部分阐述静息心电图及其技术之间的关系，旨在促进对心电图形成原理的理解，确立临床实践中能提高心电图的准确度及实用性的标准，讨论心电图的代表波形及其测量方法，特别强调了能够自动测量、自动导出诊断报告的数字信号采集及计算机信号处理技术，并重申了导联位置、记录的方法及波形。

1.心电信号及处理:数字化12导联心电图的自动化分析涉及信号分析和诊断分类两方面的问题。心电图处理过程包括:信号采样(包括滤波)，数据转换或为进一步处理做数据准备，波形识别，这诊断分类等。心电图波形间期的综合测量值是通过在多个导联中的时间连贯数据来确定波形最早起点和最晚终点的方法获得的。常规检查时，心电图报告中必须注明P波时限、PR间期、QRS波群时限和QT间期的综合性测量值。

2.常规导联系统与拓展:负责记录心电图的医技人员和其他医务工作者应该在皮肤准备、正确电极放置和患者的体位方面定期进行再培训。所有的导线都为双极导联，V5、V6电极放在V4水平比放在第5肋间更可取，V5电极放在V4、V6电极中间比放在腋前线处可重复性更好，对于女性，目前仍建议放在乳房之下。另外，数字化心电图机对心电图的描记能够精确地提供多导联的即刻汇总信息，可以最大限度地减少误差。专家共识推荐选择性使用Cabrera肢体导联排列顺序，鼓励生产带有该排列顺序的心电图机。Cabrera提出的肢体导联排列顺序已经应用25年，2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会(ESC/ACC)指南推荐其作为12导联心电图的通用排列方式。Cabrera科学地重新排列了额面六导联，就像水平面心前导联V1～V6的顺序一样，把额面肢体导联从左到右依次为 aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。Cabrera排序除有助于心肌缺血/梗死的定位外，也有助于计算额面电轴。－aVR的应用还有助于提高梗死相关血管的判定、危险性评估等。

3.非传统导联的应用:专家共识指出，通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图，坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图，特殊位置记录的心电图必需清楚标明。人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用;所有人工合成12导联心电图必需清楚标明，且一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法之一。在下壁急性心肌梗死(AMI)时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录;在急性冠脉综合征(ACS)有ST段抬高证据依赖的治疗中推荐使用增加后胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加;由于ST段向量越来越有助于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面电轴。

4.导联错接与电极位置不当:常规记录心电图的医务人员应当接受培训以避免导联切换错误的发生，同时导联错接检测算法应当成为数字化心电图机的组成部分。在急性或者亚急性心电监护时，确保应用体表标志以提高电极位置的重复性，避免不正确的电极安置。

5.心电图的计算机解释:心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具，所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅。

二、心电图诊断术语

专家共识将心电图诊断术语分为首要诊断术语、次要诊断术语、修饰性词汇、简明比较性术语、单独及联合应用上述标准的规范、常用组合型术语6个部分。

1.首要诊断术语:首要的诊断术语包括14个类别共117种诊断术语，大部分是非描述性的且能独立表达临床意义。专家共识大部分与我国1997年发布的标准相一致，部分相异，专家共识建议将窦房或者房室传导阻滞中的“传导”省略。同时将期前收缩统一称为早搏，使用窦性停搏，删去“窦性静止”一词。

2.次要诊断术语:次要诊断术语(附加术语)分为两部分，一部分为建议性术语，建议临床医生随访;一部分为考虑性术语，至少不除外一种心电图的异常。专家共识列举了心电图可定性的临床疾病、药物及电解质紊乱所致心电图改变的诊断性名词，共计27条。首要诊断术语和次要诊断术语构成“核心术语”，纠正了以往一些模糊的界定，是临床工作者书写报告中具有指导意义的重要文件。

3.修饰性词汇及比较性术语:修饰性词汇用来修饰诊断术语，仅能限制而不能改变核心术语的意义。值得注意的是，心肌梗死的修饰性词仍然沿用急性、亚急性、陈旧性等词汇。应用比较术语就要求临床工作者在作出诊断时，应当参照以往资料作出比较性分析，并且简明比较性术语表明6种值得注意的心电图改变。专家共识还制定了单独及联合应用上述标准的规范，列出了常用的组合型术语，通常是由首要术语、次要术语及修饰语组合而来。影像学技术包括超声、核磁共振成像(MRI)等都表明目前的心肌梗死(MI)部位描述性术语需要修改，国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语。最新推出的专家共识认为目前尚无足够的新的数据来废除已有的术语，因此仍列出传统术语，当证据充足时再予以更新。

三、室内传导障碍

专家共识保留了1985年WHO/ISFC“室内传导障碍和心室预激心电图诊断标准”中的部分定义和标准，但对儿童的诊断标准进行了补充，包括儿童正常额面电轴和电轴偏移的范围。

1.正常QRS波群时限:QRS波群时限取决于测量采用的方法及受检者的年龄和性别。QRS波群整体时限，即所有导联QRS波群最早起点至最晚终点之间的时限。QRS波群时限可能随心脏的增大而延长，因此专家建议QRS波群时限延长定义为:＜4岁，≥90 ms;4～16岁，≥100 ms;≥16岁，＞110 ms。

2.平均心电轴:专家共识对心电轴正常值也做了修订，汇总如表1。

表1 心电轴正常值范围

3.非特异性室内传导障碍:对于QRS波群时限:成人＞110 ms，8～16 岁儿童 ＞90 ms，8 岁以下儿童 ＞80 ms者，如达不到右束支阻滞或左束支阻滞的诊断标准，则称为非特异性室内传导障碍。

4.不建议自动报告使用的术语:(1)Mahaim预激:此型不能通过心电图做出诊断。(2)不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞。由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示。(3)Brugada波:指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断。(4)左间隔支阻滞:缺乏可被广泛接受的诊断标准。

5.其他术语:(1)梗死周围阻滞:在下壁或侧壁心肌梗死时，梗死区导联出现异常Q波，如果QRS波终末增宽，且与Q波方向相反(QR型)，那么梗死周围可能存在传导阻滞。(2)缺血周围阻滞:急性心肌缺血损伤时，QRS波群时限一过性增宽伴ST段偏移。

四、ST段、T波、U波和QT间期

本部分专家共识主要对ST段、T波、U波和QT间期的测量、描述及分析等多方面做了阐述。

1.原发性与继发性复极异常:专家共识指出，由于原发性复极异常反映了心室肌细胞复极特性的改变，对于鉴别原发性和继发性复极异常具有重要的临床意义，并且建议应用心电图机自动分析程序对两者进行鉴别。

2.ST段异常:鉴别各种原因引起的ST段异常比较困难，心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述，对ST段压低超过0.1 mV者，应加以标明。此外，还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因。评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断。

3.T波异常:可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对T波进行定性描述，Ⅲ、aVL、V2～V6导联T振幅－0.1～－0.5 mV称为T波倒置。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅－0.5～－1.0 mV称为T波深倒置。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联 T波振幅＞－1.0 mV称为巨大倒置T波。T波振幅低于同导联R波振幅的1/10，称为T波低平。Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅在0.1～－0.1 mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅＞0.3 mV，称为T波平坦。专家共识指出，心电图报告中应当描述T波形态的异常，识别相关ST段改变，并说明上述改变的原因或将其归为不确定性T波异常。T波电交替预示潜在的心室复极不稳定，是恶性心律失常的预测指标之一。

4.U波异常:目前认为U波是出现在T波之后的低频振幅波，是心脏的一种电机械现象。V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显，U波振幅约为0.33 mV或T波振幅的11%。而U波具有频率依赖性，心率＞95bpm时很少出现;而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波。V2～V5导联U波倒置属于异常。专家共识建议:心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅。

5.QT间期:单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联。但如果V2、V3导联比其他导联长40 ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实。当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联(U波不明显)来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值。建议多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点，以更准确地测量QT间期。鉴于QT间期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。

6.QTc间期:专家共识建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期(QT-rate correction)，而不用Bazett公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式。不建议在RR间期变异较大时(如心房颤动)，或T波终点难以辨认时，计算心率校正的QT间期。建议除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正QT间期。QT间期延长的标准:女性≥460 ms，男性≥450 ms。QT间期缩短的标准:男性或女性≤390 ms。建议在室内传导障碍时，可应用QT和JT校正公式。必需在确认后，才能将上述值加入心电图自动分析中，提供恰当的校正参数。同时对不同条件下记录的一系列心电图进行对比分析时，应尽量采用统一的标准，记录标准心电图，测量QT间期尽可能由一位医生负责一个患者或研究项目的全部分析过程。

7.QT间期离散度:建议常规心电图报告中不应包括QT间期离散度，但鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标。

五、心腔肥厚相关的心电图改变

1.左心室肥厚:QRS波群的电压值是心电图诊断左心室肥厚最常用指标，但是QRS波群的电压受很多因素的影响，除了左室肥大以外，还包括性别、年龄、种族及体制的因素。目前发表的研究尚不足以评判某项新推出的标准优于其他标准。因此专家共识认为，对左心室肥厚应仅使用证实有效的电压计算标准，不推荐应用单一的电压诊断标准。自动报告应具体标明使用何种标准，并且哪些指标异常;有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素。目前不推荐“劳损、压力负荷、容量负荷”等术语用于与左心室肥厚相关的诊断描述中，并谨慎使用“可能、很可能的和边缘性”等术语。由于存在争议，出现完全性左束支传导阻滞(CLBBB)时，诊断左心室肥厚宜慎重。

2.右心室肥厚:右心肥厚可以引起QRS向量向右前方偏转，从而使右心前区导联R波峰值延迟。正常心脏左心室电活动主导心电向量的平衡，只有右心室肥厚达到一定的程度才会引起这种电平衡的改变，所以应用心电图诊断右心室肥厚的敏感性不高。因此专家共识推荐，在被证实有效的诊断标准中，不推荐应用单一的诊断标准。使用这些诊断标准的敏感性和特异性需进一步研究证实。诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正。对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等。应进一步开发临床诊断信息与计算机算法相结合的新的诊断标准。

3.双心室肥厚:很多类型的心脏疾病均可以引起双侧心室的肥厚。由于双侧心室肥厚引起的增大的QRS向量方向相反，可以相互抵消，因此通过心电图诊断双心室肥厚的敏感性差。诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准。左心室肥厚时电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚。

4.心房异常:左右心房的解剖学异常或生理学异常局可以引起心电图P波的异常。由于P波异常由多重因素所致，而且很难分辨其原因，因此不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚。诊断心房异常应该联合应用多种心电图诊断标准。房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽，而不伴左心房(P波后半部分)或右心房(P波前半部分)成份的振幅增高时。

六、急性心肌缺血与心肌梗死

心电图是临床诊断心肌缺血及心肌梗死最重要和最基本的方法。急性心肌缺血及心肌梗死特征性心电图改变包括:T波高尖，ST段抬高或者压低，QRS波群的改变以及T波倒置。ST段改变是“损伤电流”所致。目前建议指出:两个或者两个以上相邻导联ST段改变达到或者超过规定的正常上限就可以诊断急性心肌缺血或者心肌梗死。

1.ST段改变的阈值:(1)≥40岁的男性，V2及V3导联J 点抬高在不应超过0.2 mV(其他导联不超过0.1 mV);＜40岁男性V2及V3导联J点抬高不应超过0.25 mV。(2)女性:V2及V3导联J点抬高不应超过0.15 mV;其他导联不应超过0.1 mV。(3)不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05 mV，只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.1 mV。(4)V7到V9导联J点抬高不应超过0.05 mV。(5)所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过－0.05 mV，在其他导联不应超过－0.1 mV。

2.ST段改变与闭塞血管及区域的相关性:(1)心电图自动化诊断应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域。(2)当Ⅰ、aVL导联、V1～V4导联(有时波及V6)ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，应当提示 LAD近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死。(3)当V3～V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无 ST段压低，应当提示LAD中段或远段闭塞导致的前壁心肌缺血/梗死。(4)当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高＞0.1 mV时，应及时描记V3R，V4R导联。(5)静息心电图≥8个导联ST段压低0.1 mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或LM病变。(6)V2～V4导联T波倒置及QT延长提示LAD近端严重狭窄(需除外近期脑出血)。(7)与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及R波的宽大。(8)对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况急性心肌缺血/梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据。

3.心肌缺血/梗死合并束支阻滞:急性心肌缺血或者梗死所致ST段特征性改变不会因为右束支阻滞而受到影响。但是左束支阻滞可以引起继发性ST-T改变，从而影响急性心肌缺血及梗死的诊断。建议指出两项诊断心肌缺血或者梗死合并左束支阻滞的诊断标准:(1)协调的ST段改变:QRS波群以正向波为主的导联ST段抬高≥0.1 mV，以S波为主的导联(V1到V3)ST段压低≥0.1 mV。出现在V1～V3导联ST段压低的诊断特异性较高，但敏感性较差。(2)不协调的ST段改变:QRS波群以负向波为主的导联，ST段抬高≥0.5 mV。但特异性及敏感性都较差。

4.根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围:明尼苏达编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围，与解剖学测量的心肌梗死范围的相关性较差。Selvester评分包括10个导联(Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF，V1～V6)，54项标准。Selvester评分可发现和评估陈旧性心梗的解剖学大小，但仅对单一的梗死灶有效。如为评估陈旧性心肌梗死，建议应用Selvester评分法。

近年来，国内的心脏电生理技术发展迅速，对体表心电图的认识也愈加深入，国际性的交流和合作也越来越普遍，只有迅速与国际诊断标准接轨才能更好的进行国际交流。AHA/ACCF/HRS 2009心电图标准化与解析的出台仍令人鼓舞，毕竟这是三十余年来心电学期盼已久的共识，对于心电图的规范与标准化必将纲举目张般起到重要作用。当然，这些标准主要来自于西方人群，是否真正适合国人仍有待于我国大样本人群的研究证实。

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［2］Mason JW，Hancock EW，Gettes LS，et al.Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:Part II:electrocardiography diagnostic statement list a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Council on ClinicalCardiology;the American College ofCardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology.J Am Coll Cardiol，2007，49:1128-1135.

［3］Surawicz B，Childers R，Deal BJ，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances:a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Councilon ClinicalCardiology;the American College of Cardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology.J Am Coll Cardiol，2009，53:976-981.

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［5］Hancock EW，Deal BJ，Mirvis DM，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part V:electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy:a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Councilon ClinicalCardiology;theAmerican College of Cardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology.J Am Coll Cardiol，2009，53:992-1002.

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