心肌桥支架术导致冠状动脉穿孔再次植入支架抢救成功一例

丁力平 胡桃红 谢晓春 靳志涛 邹建宏

1.临床资料及PCI经过:患者男，75岁，发作性胸闷10年，加重1小时。高血压病史11年，高血脂病史6年。体格检查:血压130/80 mm Hg，心率75次/分，未及杂音。心脏超声:左心房38 mm，左心室舒张末内径53 mm，左室射血分数(EF)50%。心电图:V1～V4导联ST段压低。入院后行冠状动脉造影示前降支(LAD)中段可见80%的狭窄(图1);右侧冠状动脉(RCA)近端80%的狭窄。在LAD直接植入2.75 mm ×18 mm 支架(Cypher)，以1418.55 kPa(14 atm)释放后造影示冠状动脉穿孔，造影剂喷射状外渗(图2)，患者胸痛，心电图ST段抬高，血压降至70/50 mm Hg。立即用支架球囊低压(4 atm)阻闭破口(图3)，同时给予鱼精蛋白中和肝素，吗啡、哌替定止痛，扩容及多巴胺升压，观察30 min，血压仍进行性下降，导管室无带膜支架，立即将一3.5 mm×28 mm支架(Excel)送到LAD中段第一枚支架所致的冠状动脉破口处，以16atm释放后造影示无明显造影剂渗漏(图4)，患者胸痛缓解，小量多巴胺泵入血压维持正常。当日回病房后查心脏超声显示:少量心包积液，心肌酶升高，5日后停用多巴胺，复查超声心包积液减少，心肌酶正常，心电图抬高的ST段回落。出院后随访6个月，无不适主诉。

图1 LAD中段心肌桥

图2 置入支架后冠脉穿孔

图3 穿孔近段球囊低压封堵

图4 套叠支架后穿孔部位封闭

2.讨论:LAD中段植入支架发生冠状动脉穿孔时，我们仔细看冠脉造影图像，发现LAD中段狭窄其实为心肌桥(MB)。心肌桥是一种解剖变异，尸检发现MB的检出率为15% ～85%，但CAG对MB检出率仅0.5% ～16%［1］。CAG诊断MB的标准为至少一个投照体位上发现冠状动脉呈一过性收缩期狭窄，而舒张期管径正常，显影清晰。但并非所有的MB都可以通过CAG检出，这与MB的长度、宽度与相应壁冠状动脉的位置关系，冠状动脉周围组织情况，血管扩张剂和收缩剂的应用、造影技术、投照体位及观察者经验等诸多因素有关。MB可采用药物治疗、外科手术或PCI治疗。药物治疗首先β受体阻滞剂和非二氢吡啶类拮抗剂。外科手术可采用肌松解术和CABG。多数专家不主张行PCI，虽然有报道采用PCI成功治疗MB，但再狭窄率高，可能与MB长期压迫促进冠状动脉内膜增生及支架回缩有关。另外MB支架植入后易发生冠状动脉穿孔，可能与壁冠状动脉长期受压导致血管壁发育不良有关［2］。冠状动脉穿孔是PCI的严重危险并发症，病死率达10%。冠状动脉穿孔的处理包括鱼精蛋白中和肝素、穿孔近端球囊封堵，植入带膜支架、血管栓塞、心包穿刺引流和急诊外科修补加CABG术。我院此例冠状动脉穿孔属于Ⅲ型，十分危急，使用鱼精蛋白无效，当时导管室无带膜支架也不允许等待，紧急近端球囊封堵无效，我院又不具备急诊外科修补及CABG术的条件，情急中，在原支架所致破口处再植入一直径较大的长的Excel支架，释放后与原来的支架套叠，形成一金属墙，封闭了破口，是抢救成功的关键。目前冠状动脉穿孔后使用非带膜支架抢救成功的未见报道，但在今年的冠心病介入沙龙会议上，有专家讲述可以用非带膜金属裸支架抢救冠状动脉穿孔，还有专家展示用废旧球囊自制带膜支架成功抢救冠状动脉穿孔的实例。我们的成功显示，冠状动脉穿孔时若无带膜支架，使用相对较软的生物可降解支架再次植入也是一种方法，但是需要更多的病例观察。

［1］Mohlenkamp S，Hort W，Ge J，et al.Update on Myocardial Bridging.Circulation，2002，106:2616-2622.

［2］李为民，李悦，盛力，等.心肌桥支架植入导致冠状动脉破裂二例.中华医学杂志，2007，87:1006.