基层医院腹部外科感染的菌群及治疗分析

黎庆森 厉 周 陈卫东 刘 武 邵日星

腹部外科感染占腹部外科疾病的一半，抗生素在腹部外科感染治疗中的作用毋庸置疑，早期合理应用抗生素对该病预后举足轻重的作用。为了解腹部外科感染的细菌构成及耐药情况，从而提升我国基层医院腹部外科感染治疗水平，本人对清远市清城区人民医院2006年12月至2010年1月96例腹部外科感染的患者的标本进行细菌培养及药敏试验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

清远市清城区人民医院普外科收治腹部外科感染患者96例，其中男62例，女34例，年龄最小16岁，年龄最大72岁，平均50.2岁。病种包括化脓性阑尾炎、十二指肠溃疡穿孔、胆道感染、绞榨性肠梗阻、隔下脓肿、胰腺炎、梗阻性黄疸例、肝脓肿。

1.2 标本采集方法

在手术中采集病变部位脓液、腹水、炎性分泌物、胆汁、漏出液或引流液及腹腔穿刺液、伤口分泌物等腹部外科感染标本，标本采集符合国家相关无菌要求，共收集标本96份。

1.3 病原菌的鉴定和药敏试验方法

将采集的标本接种于基础琼脂培养基，采用美国德灵公司生产的MicroScan WalkAway96SL细菌鉴定、药敏分析仪进行细菌鉴定及药敏试验，配套的基础琼脂哥伦比亚琼脂由法国梅里埃生产，药敏卡由法国生物-梅里埃中国有限公司生产。

1.4 数据处理

所有原始数据填入统一表格记录，用WHO-NET4软件进行结果的录入和统计分析。

2 结 果

2.1 168份标本分离出146例阳性标本，共有182株细菌生长，细菌的检出率87%。常见细菌种类及构成见表1。

2.2 药敏试验结果

主要革兰阴性菌和革兰阳性菌对本人所在医院常用10种抗生素的耐药率见表2和表3。

3 讨 论

表1 182株细菌培养阳性常见病原菌种类与构成比

表2 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率（%）

表3 主要革兰阳性菌对常用抗生素耐药率（%）

3.1 基层医院腹部外科感染的细菌学特点

基层医院腹部外科收治的患者大部分是早期、常见的腹部外科感染病例，常见的病种有化脓性阑尾炎、十二指肠溃疡穿孔、胆道感染、绞榨性肠梗阻、隔下脓肿、胰腺炎、梗阻性黄疸例、肝脓肿等。从表1可以看出，大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、不动杆菌占52.7%，为常见感染菌群，与国内有关报道情况相仿[1]，但铜绿假单胞菌为第3位，与有关报道存在一些差异[2]，革兰阳性菌中以链球菌、金葡菌、肠球菌所占比例较高，共占34.1%，所占比例与有关报道大致相符[3]。另有13.2%为不常见细菌，从而可以肯定基层医院腹部外科的感染相当部分是革兰阴性菌感染，符合我国腹部外科感染常常由寄殖在腹腔脏器的细菌所致的报道[4]。

3.2 耐药特点

从表2、表3可以看出，目前清远市清城区人民医院腹部外科感染的主要病原菌对常用抗生素存在不同程度的耐药情况，甚至多重耐药。革兰阴性菌有17%～96%的耐药率，其中以如下几种药物耐药率相对较低：左氧氟沙星、头孢哌酮、头孢他啶，均在17%～28%。从而提示可考虑选用这几种抗生素之一作为革兰阴性菌感染首选药物。革兰阳性菌如克林霉素、丁胺卡那耐药率相对较低，为21%～39%，可作为首选用药的参考，万古霉素未发现耐药，应注意保护性限制其使用以防耐药产生，并须高度重视监测耐药情况变化，定期总结及调整治疗。清远市清城区人民医院青霉素的耐药率为36%～47%，与相关报道比较低，考虑可能与近年来基层医院使用头孢类与其他新药增多、患者和医护人员因皮试麻烦和或有戒心而不愿使用有关，本人认为青霉素价廉物美、作用肯定而且适宜人群广，应当作为轻中度腹部外科革兰阳性感染的首要推选药物。由此可以推断，清远市清城区人民医院腹部外科感染的细菌谱与国内大医院的有关报道是基本接近的，但在构成比上有所差异[5]。合理、规范的生素具有非常重要的作用，不仅可以使治疗有效率明显提高而且还能防止抗生素的滥用、耐药。

3.3 治疗建议

感染起源部位是腹部外科医师推测病原菌种类的基础，上消化道起源的感染一般无需兼顾厌氧菌，治疗下消化道起源的感染、因肠梗阻继发的上消化道穿孔，以及腹腔脓肿，则需覆盖脆弱类杆菌为主的专性厌氧菌。近年来铜绿假单胞的分离率增加，初始经验治疗需考虑覆盖该菌[1]。同时感染严重程度是选择治疗方案的重要依据，我们应当认真的根据各种细菌感染所特有的临床表现特征，以及考虑过去所在地区的细菌培养与药敏结果选择抗生素，与此同时，在用药前必须行相关的细菌培养及革兰染色，从而及时的辨别出革兰阴性或阳性菌感染，指导我们及时合理的选择抗生素，并且给予严密治疗效果观察；数天后（一般72～96h）再及时的根据药敏结果酌情给予用药调整。药敏试验一般需要3～5d才有结果，不能给予早期临床用药指导，但其对于远期的整体流行病学有重要的指导价值。由于细菌构成与耐药性会随着时间而发生不断变化，当治疗效果不理想时要注意查明原因，及时更改治疗方案。有相关的文献报道，条件致病菌和内源性感染是我国目前腹部外科感染性疾病的主要特征，需氧与厌氧菌的混合感染是目前腹部外科感染性疾病的第二特征，真菌感染有增多的趋势，个人建议必要时可反复行细菌培养及药敏试验，尤其是包括需氧菌、厌氧菌、真菌等在内菌种的培养及药敏试验，从而给予及时合理的治疗方案调整[6-9]。

临床上要严格、合理使用抗生素以防止腹部外科感染细菌构成变化过快及耐药性增长过大。同时要注重采取去除诱因、针对病因的治疗，注重腹腔引流以及支持治疗，给予患者规范的无菌外科临床操作等综合治疗措施以很好地、尽快地控制感染，治愈患者。

[1]汪复,张婴元,实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2004:535-540.

[2]黎沽良.应用抗菌药物防治外科感染的进展[J].中国医师进修杂志,2007,30(1):18-19.

[3]孙兰菊,房杰,吴翠萍,等.腹腔感染治病菌谱的分析[J].中国实用外科杂志,2003,9(3):162-164.

[4]易建华,曾兰,姜伟超,等.158例腹腔感染患者致病菌谱及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2001,11(3):163-165.

[5]黎沽良.外科感染防治的进展与展望[J].中国实用外科杂志,2002,22(1):14-15.

[6]杨雪英,陈华,郑惠琼,等.148例腹部外科手术切口感染调查及对策[J].中华医院感染学杂志,2005,15(8):886-887.

[7]Blot S,De Waele JJ.Critical issues in the clinical management of complicated intra-abdominal infections[J].Drugs,2005,65(12):161 1-1620.

[8]Hsueb PR,Hawkey PM.Consensus sratement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia[J].Int J Antimicrob Agents,2007,30(2):129-133.

[9]Sanabria A.Decision-making analysis for selection of antibiotic trearment in intra-abdominal infection using preference measurement[J].Surg Infect(larchmt),2006,7(5):453-462.