肺部真菌感染46例临床分析

姚彦萍

真菌病是由真菌引起的一种人类疾病，它不但可侵犯皮肤、黏膜、而且可侵犯肌肉、骨骼和内脏，其中呼吸系统真菌病又占所有内脏真菌病的首位。而随着医疗水平的提高，一些慢性病生存时间延长以及器官移植治疗的开展、皮质激素和免疫抑制剂的长期应用，使肺部真菌感染的发病率不断增加，其临床重要性也日益明显，为了提高对肺部真菌感染的认识，我们应用回顾性调查的方法对46例肺部真菌感染进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均选自焦作市第二人民医院2007年1月至2008年1月，对痰、血、支气管肺泡灌洗液（BALF）和肺部组织学检查真菌阳性者进行回顾性分析。

1.2 入选标准

①血和肺部组织学检查1次阳性。②痰和BALF中找到真菌菌丝和孢子，或痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性者，结合以下标准诊断为肺部真菌感染。a.除基础疾病表现外，近期有呼吸道感染症状加重的表现；b.胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现；c.有导致真菌感染治疗方面的诱因，如长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂等。

1.3 疗效判定

痊愈：指临床症状消失，肺部阴影吸收。好转：指临床症状减轻，肺部阴影未吸收。无变化：指临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重肺部阴影增多。

2 结 果

本组46例肺部真菌感染患者痊愈和好转28例（60.87%），无变化5例（10.87%），恶化3例（6.52%），死亡10例（21.74%）。肺部真菌感染真菌类型、与基础疾病及可能诱因的关系见表1～3。

表1 肺部真菌感染的真菌类型

表2 肺部真菌感染合并基础疾病情况

表3 肺部真菌感染可能诱因情况

3 讨 论

真菌可以通过不同的致病机制引起肺部病变出现各种临床表现，常见的有3种情况：第1类是原发性真菌感染，如荚膜组织胞浆菌和双相性真菌球孢子菌，它们常感染正常健康人并以轻症感染者多，严重感染则常常是致死性的。第2类是真菌引起的机会性感染，如酵母菌（念珠菌）和曲菌，常感染免疫力低下和有基础病的患者；第3类是真菌引起的过敏反应，主要见于曲菌。国内真菌感染常见第2、3类[1,2]。在第2类真菌感染中，基础疾病在国外的资料中主要集中在血液病、肾脏病、艾滋病和器官移植。国内器官移植手术尚少，艾滋病发病率低，真菌感染在后二者发病较少。本组资料显示，97.8%肺部真菌感染均有基础病，其中以慢性阻塞性肺疾病、系统性红斑狼疮、白血病、慢性肾病多见。其他系统疾病如消化、心血管系统疾病引起肺部真菌感染者相对少见。我们观察到肿瘤性疾病在呼吸系统疾病中有比例较大，因此肿瘤性疾病在肺部真菌感染中也占有重要位置。在感染的诱因中，常见的是长期应用广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂，除此之外，我们还注意到低蛋白血症也是一个重要诱因，本组资料中有28例患者有低蛋白血症，占病例数的60.87%，仅次于长期应用广谱抗生素者。国外认为持续的粒细胞减少症（外周血白细胞＜1×109/L持续1周）是真菌感染的主要促发因素[3]，本组资料中白细胞＜1×109/L病例数仅3例，但均为血液病，故对血液病的治疗须注意防止粒细胞过低。真菌为条件致病菌，真菌感染多为继发感染，常有引起感染的基础疾病，但是肺部真菌的原发性感染也不容忽视。肺部真菌感染在临床表现上无特异性，肺部真菌感染在胸片或胸部CT上的表现也无特征性，与普通细菌性肺炎类似。常见3种类型，即肺炎型、支气管肺炎型、炎性结节型，并且因多是继发感染常与肺部原发病无法完全区分。肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属。本组资料中酵母菌属占73.9%（34/46），其中白色假丝酵母菌（白色念珠菌）占43.48%（20/46）。其次为曲霉菌属，其他毛霉菌属和青霉菌属均少见。因经纤维支气管镜（纤支镜）防污染毛刷和环甲膜穿刺获取下呼吸道标本目前在临床上尚未形成常规，肺部感染病原的确定主要仍是靠痰标本。国内一般采用深部痰连续3次培养出同一菌株作为肺部真菌感染的诊断指标，国内外一些学者的研究认为痰真菌培养与病理诊断有较高的符合率，尤其是曲霉菌[4,5]。但临床上常有重视痰细菌培养结果轻视痰真菌培养结果的现象，并且往往是在抗细菌感染和抗结核无效的情况下才考虑存在有真菌感染，客观上也提供了真菌感染的可能，而痰细菌培养和痰真菌培养其标本污染在一定程度上是具有相同的机会。本组资料中有16例痰真菌培养3次阳性而临床上仍考虑为污染。我们认为对痰真菌培养3次阳性应该慎重解释，应进一步行防污染标本检查或其他检查确诊或排除诊断。国内翟介明等[6]对24例拟诊肺部感染的患者，采用随机前瞻性经纤支镜采样研究表明，经纤支镜采样诊断率为75%，且患者均能较好的耐受纤支镜检查。因此，对于临床诊断困难者，可开展纤支镜采样，病情较重者甚至可在床旁进行，这样对明确病原菌和气道内情况均有益处。肺部真菌感染目前呈上升趋势，并且病死率较高，本组死亡10例，占21.74%，其中基础疾病为慢性肾病、血液系统疾病患者风险值较高。尽管我们的样本量较小，但从中可以看出肺部真菌感染患者，其基础病为慢性肾病、血液系统疾病比基础病为肺部疾病的死亡风险要大。这可能与基础病为肺部疾病者与基础病为慢性肾病、血液系统疾病相比，其全身免疫力尚好有关。氟康唑抗菌谱广，毒性低，半衰期长，口服吸收生物利用度高达90%，其抗念珠菌活性较酮康唑强24倍，特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染。两性霉素B对大部分真菌感染有效，但由于其肾毒性而应用有一定限制，但对于毛霉菌、组织胞浆菌和某些严重的隐球菌感染有较好疗效。国外资料也认为对于严重的真菌感染病例特别是真菌全身感染者应首选两性霉素B治疗[1]。本资料1例隐球菌肺炎的病例，在应用氟康唑治疗的过程中肺内病灶逐渐增多，而换用两性霉素B治疗后病灶逐渐稳定、吸收。现在有改变剂型的两性霉素，副作用有所减轻，为重症真菌感染提供了新的途径。

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[2]Fraser RS,Peter Pare JA,Fraser RG. Synopsis of disease of the chest[M]//.2 ed.Philadelphia: Saunders,1994:332-354.

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[6]翟介明,於强,何礼贤,等. 结缔组织疾病经糖皮质激素治疗并发肺部感染的病原学诊断[J].中华风湿病学杂志,1998,2(1):29-31.