连续腰麻用于老年下肢骨手术50例的临床观察

陈沛华

老年骨科患者手术创伤较大，失血较多，并发症较多，麻醉风险较高，因此选择适当的麻醉方法对手术成败的影响越来越大[1]。为了探讨麻醉方法对疗效的影响，我们对50例老年骨科手术患者分别施行蛛网膜下腔置管连续腰麻（continuous spinal anesthesia，CSA）和腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉（combined spinal epidural anaesthesia，CSEA），并对比分析各项指标，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共50例下肢骨手术患者。男28例，女22例，最大年龄87岁，最小年龄66岁，平均年龄77.4岁。病理类型：下肢多发性骨折内固定术5例，人工股骨头置换术17例，股骨粗隆内固定术8例。膝关节置换术4例，全髋关节置换术16例。并存疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病4例、慢性支气管炎6例、高血压2例、糖尿病5例，心肌缺血改变8例，肝肾功能异常9例，其中合并两项及两项以上并存疾病者8例。所有患者按照入院先后顺序随机平均分为连续腰麻组（CSA）和腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉组（CSEA），每组25例，两组在年龄、性别比、病理类型、并发疾病等方面均无显著性差异。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案

两组患者术前30min均肌内注射鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg，入室后右颈内开放建立静脉通道，麻醉操作前输平衡液10～12mL/kg。两组在麻醉和手术期间均取侧卧位，实验组采用德国B. Braun公司生产的G22和G27型Spinocath导管针，于腰椎L2～3间隙腰穿针刺入蛛网膜下腔，至能回抽少量脑脊液[2]。撤出腰穿针及金属丝，同时将腰麻导管置入蛛网膜下腔3cm，退出硬膜外针，固定导管。注入0.5%罗哌卡因（注射用水和1%罗哌卡因1∶1体积混合）2mL，注药后5～10min用针刺法测试患者患侧感觉阻滞平面，若未达T10则追加上述混合液2mL，术中每隔1h追加同样剂量上述混合液一次。对照组选择腰椎L2～3，先行硬膜外穿刺，然后以针内针实施腰麻，至脑脊液流出，将腰穿针斜面向头端，以0.2～0.3 mL/s注入0.5% 罗哌卡因2mL，然后向头端置入硬膜外导管3cm，感觉阻滞平面测试及罗哌卡因追加剂量和追加时间同实验组。

表1 两组HR、SPO2、MAP术后不同时刻结果统计

表2 两组用药情况及术后并发症结果统计

1.2.2 监测指标

常规监测两组不同时刻的HR、SPO2、MAP以及药剂用量、麻醉起效时间、辅助用药、麻醉效果和术后并发症等。严密关注异常情况，当HR低于60次/min时，视为心动过缓，静脉注射阿托品0.2～0.5mg；当收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于基础值的30%时，视为低血压，静脉注射麻黄碱6～12mg。

2 结 果

2.1 两组HR、SPO2、MAP在术后不同时刻结果见表1。经统计分析，HR组间及组内比较均无显著差异性（P＞0.05）；SPO2组内比较有显著性差异（P＜0.05），组间比较无显著差异性（P＞0.05）；MAP组间及组内比较均有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 两组药剂用量、麻醉起效时间、辅助用药，阻滞完善时间，术后并发症统计结果见表2。并发症情况为：CSA组发生低血压2例；CSEA组发生低血压8例，心动过缓2例，恶心4例。两组各项指标比较均有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉局麻药用量大，常会出现阻滞不全，多需加用静脉辅助药，对循环和呼吸干扰大；另外老年患者常合并多种心脑血管疾病，手术创伤较大、失血相对较多，增加了手术难度。而spinocath法连续腰麻可以较好的避免上述问题。徐桂茹等[3]在侧卧位下肢骨科手术使用0.15%罗哌卡因轻比重腰硬联合麻醉，取得了较好疗效。从本文统计结果来看，CSA组在麻醉效果，用药剂量等方面要显著优于CSEA组。值得注意的是，由于麻醉平面以下交感神经阻滞血管扩张，血容量相对不足，回心血量减少，两组诱导后血压都有下降，但CSEA组血压下降更为明显，且同时伴有多种不良反应，这提示CSA在并发症的减少上也更具优势。

罗哌卡因是纯左旋式异构体，为不对称结构的单镜像体，即S-镜像体，较右旋式异构体用时间更长，毒性更低，罗哌卡因的脂溶性小使其，到达粗大运动神经的时间拖后，绝对效能有所减弱，但对神经纤维的阻滞比布比卡因更为广泛，同时具有运动与感觉阻滞分离的显著特点。苯巴比妥可抑制病灶的高频放电及其向周围扩散，抑制中枢神经系统单突触和多突触传递，并可降低谷氨酸的兴奋作用、加强γ-氨基丁酸的抑制作用；同时该药还可降低胃张力，减少胃液分泌，通过诱导葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素，降低胆红素的浓度。

从综合效果来看，spinocath法具有连续腰麻操作简单，起效迅速，阻滞完善，诱导期短，成功率高，术后并发症低的特点，特别适合于老龄骨科手术患者，是一种值得在临床上应用和推广的麻醉方案。

[1]阮样才,佘守章,许立新,等.三种椎管内麻醉在70岁以上患者人工关节置换术中应用的比较[J].中华老年医学杂志,2005,24(11):749-752.

[2]Reisli R,Celik J,Tuncer S,et al.Anaesthetic and haemodynamic efects of continuous spinal versus continuous epidural anaesthesia with prilocaine[J].Eur J Anaesthesiol,2003,20(1):26-30.

[3]徐桂茹,贾方,桂晓臣,等.0.15% 罗哌卡因轻比重腰硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006,22(8):518-519.