羟乙基淀粉对感染性休克病人脑氧供需平衡的影响

赵咏梅

郑州市第一人民医院ICU 郑州 450000

近年研究证实,早期、积极、充分液体复苏是逆转休克病情、降低病死率的关键。本文拟观察6%羟乙基淀粉(商品名:万汶,VOLUVEN 130/0.4)在治疗感染性休克中的疗效,改善脑微循环,从而改善脑氧代谢的作用以及病人脑氧供需平衡的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料2009-05～2009-10本院ICU感染性休克患者48例,男 29例,女 19例;年龄 20～76岁,平均(43.4±5.6)岁。其中 COPD重症肺炎21例,急性胰腺炎 4例,急性化脓性阑尾炎术后5例,糖尿病合并肺部感染14例,大泡皮肤松解症合并皮肤感染1例,急性胆囊炎3例。48例病人按数字随机法分为万汶组(治疗组)和盐水组(对照组)各24例。患者一般资料,见表1。

表1 2组患者一般资料 (s)

表1 2组患者一般资料 (s)

2组对照差异有统计学意义,P＜0.05

组别 n 性别(男/女)年龄(岁)体质量(kg)身高(cm)万汶组 24 16/8 44.6±2.655.5±11.8 163.2±10.1盐水组 24 13/1145.9±4.153.2±12.2 166.1±9.2

1.2感染性休克诊断标准[2](1)有明确感染灶;(2)有全身炎症反应存在;(3)收缩压低于90 mmHg或较原来基础值下降40 mmHg,经液体复苏后1 h不能恢复或需血管活性药维持;(4)伴有器官组织的低灌注,如尿量＜30 mL/h或有急性意识障碍等;(5)血培养可能有致病微生物生长。

1.3方法部分病人术后由病房转入ICU,在纤维支气管镜导引下经鼻气管插管;其余均由手术室转入。全部病人行机械通气,呼吸频率 13～16次/min,潮气量 8～10 mL/kg,FiO240%～50%,PEEP 3～8 cm H2O;发生人机对抗时持续或间断由静脉输液泵注入咪达唑仑。

临床诊断感染性休克后随机将患者分为2组,在早期扩容期分别使用6%羟乙基淀粉、生理盐水。2组患者容量负荷试验的步骤包括:(1)测量并记录CVP基础水平;(2)根据患者情况,10 min内分别快速静滴上述两种药品100 mL;(3)观察患者症状、生命体征的变化;(4)监测CVP改变的幅度(遵照2～5 cmH2O原则)。2组患者的其他治疗方案相比较无差异。

1.4各种有创监测在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管,监测平均动脉压并备取血样检测,右锁骨下静脉穿刺置管以备采集血样。分别于用药前、用药后30 min、6 h三个时段,抽取动静脉血样作对照值和实验值,并作血10项,动静脉血气分析、血乳酸盐等血液学检查。按标准公式计算下列参数:CaO2=(Hgb×1.36×SaO2+PaO2×0.0031)×10(mL/L),CJVO2=(Hgb×l.36×SJVO2+PJVO2×0.0031)×10(mL/L),CERO2=(CaO2-CJVO2)/CaO2,Ca-JVO2:(CaO2-CVO2)。

1.5统计学处理应用SPSS 12.0统计软件,计量资料用(s)表示,组间比较用NOVA(单因素方差分析)检验,各组治疗前、后各参数比较使用配对t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组氧供需平衡的变化对照组氧代谢指标CJVO2、SJVO2、ABL、JVBL2进行性增高,CERO2进行性降低,尤其在6 h时段更明显,与30 min时段比较差异有统计学意义(P＜0.05);试验组 CJVO2、SJVO2、CERO2各时段差异无统计学意义(P＞0.05),ABL、JVBL2在6 h时段明显降低,与 30 min时段比较差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

2.2 2组氧供需平衡变化2组氧供需平衡的变化与对照组相比,在 6h时段,试验组氧代谢指标 CJVO2、SJVO2、ABL、JVBL2显著降低,CERO2显著增高,差异有统计学意义P＜0.05,见表2。

表2 2组氧供需平衡的变化(s)

表2 2组氧供需平衡的变化(s)

组内比较,*△P＜0.05;与对照组组间比较,△P＜0.05

项 目 组别 0 h 0.5 h 6 h CaO2(ml/L)万汶组 157.4±25.8 159.3±24.8 164.4±24.6*盐水组 159.4±24.8 158.4±24.6 160.2±22.5*△CJVO2(ml/L)万汶组 100.3±19.4 102.2±21.2 112.2±25.1*盐水组 98.7±20.2 99.7±25.3 101.3±18.1△CERO2(%)万汶组 36.5±3.4 34.2±5.6 35.6±4.7盐水组 35.8±5.3 36.2±5.6 35.2±5.8 SJVO2(%)万汶组 65.6±7.8 67.8±7.3 80.2±11.6*盐水组 64.1±5.8 65.4±6.8 74.5±6.7*△ABL(mmol/L)万汶组 2.21±0.53 2.01±0.34 1.82±0.22盐水组 2.06±0.58 2.25±0.47 2.39±0.16△JVBL(mmol/L)万汶组 2.29±0.33 2.18±0.56 2.06±0.31*盐水组 2.24±0.48 2.36±0.65 2.42±0.25△MAP(mmHg)万汶组 40.8±14.5 49.6±7.9 75.9±5.5*盐水组 42.6±15.2 46.2±3.3 56.6±9.6*△Hb(g/L)万汶组 11.4±1.6 10.3±1.0 10.1±0.8盐水组 11.9±1.8 10.4±1.1 10.2±1.0

3 讨论

对于严重感染的病人,保持循环稳定最好的治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。严重感染和感染性休克时液体复苏采用胶体还是晶体一直存在争议。对感染患者和外科术后患者晶体液和胶体液复苏的临床荟萃分析显示,尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液,但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率、住院时间和28 d病死率均无明显影响。2004年澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFE study)证实白蛋白容量复苏并不明显优于生理盐水,但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。

对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,典型的感染性休克血流动力学特点是心输出量升高或正循环阻力降低。但心输出量的增加或正常不代表感染性休克功能正常。

研究显示,万汶可改善毛细血管渗漏综合征,能更早更快地提高组织氧分压,改善组织氧合。多项研究均表明,用万汶进行容量替代治疗,可使促炎性因子释放下降,上皮细胞黏附分子表达下降,可溶性黏附分子浓度降低。这些效果可以改善微循环,减少内皮激活,从而降低内皮损伤,减少炎性反应。目前关于感染性休克期间全身及局部组织器官氧代谢失调的研究极少,而脑氧代谢的研究则更少,氧代谢指标ABL、JVBL是反映组织缺氧的敏感指标,是组织缺氧后无氧代谢启动的标志[3]。本研究观察到,感染性休克期间,ABL、JVBL进行性异常增高,说明感染性休克存在着脑缺氧,脑氧供需平衡失调。那么,此种缺氧是属于哪种类型,研究结果表明,感染性休克期间各时段CaO2、MAP均不在正常范围内,分别提示脑缺氧的存在低张性缺氧、循环性缺氧及血液性缺氧。平衡失调是以组织性缺氧为主的。

本研究试图了解感染性休克期间脑氧代谢变化情况及6%羟乙基淀粉对感染性休克病人脑氧供需平衡的影响,以为感染性休克期间脑氧供需平衡失调的纠正提供新的治疗药物。本文观察还发现,万汶组 CJVO2、SJVO2、CERO2各时段均差异有统计学意义,ABL、JVBL在48 h、72 h两个时段明显降低,提示万汶可明显改善脑组织缺氧,从而纠正脑氧供需失衡。

[1]邱海波主编.ICU主治医师手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2007:24.

[2]Cruz J,Jaggi JL,Hoffstand CJ.Cerebral blood flow,vascular resistance and oxy gen metabolism in acute brain trauma.Redefining the role of cerebral perfusion pressure[J].Crit Care M et,1995,23:1 412-1 417. (收稿2010-04-11)