合并肺结核对支扩咯血血管内栓塞疗效的影响

王耀恒 肖恩华

湖南 413000 益阳市中心医院放射科（王耀恒） 410011中南大学湘雅二医院放射科（肖恩华）

咯血指喉及喉以下的呼吸道出血经口排出。咯血的病因主要为支扩、肺结核、肺隔离症及肺动静脉瘘等，快速有效的止血是挽救患者生命的关键。部分支扩导致的咯血量大且内外科治疗效果较差，尤其合并有肺结核时效果往往不如人意。本文主要通过分析支扩及肺结核咯血患者病变范围、供血血管数目与血管内栓塞术成功率及栓塞术后复发率的关系，探讨以上因素对患者血管内栓塞治疗效果及预后的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2006年1月～2009年12月在湘雅二医院、益阳市中心医院行血管内栓塞治疗的支扩咯血病例52例。其中单纯支气管扩张38例、支扩合并肺结核14例。男41例，女11例。年龄21～73岁，平均年龄45.7岁。随访时间3个月至3年不等。

1.2 治疗方法

采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉并引入导管鞘，插入导管，寻找患侧支气管动脉并进行超选择性插管，在造影证实无脊髓动脉共干后行栓塞治疗。根据病变情况及造影资料寻找其他可能的供血血管并进行栓塞。栓塞剂为明胶海绵颗粒或350μm～500μm的PVA微粒。栓塞完成后保留导管鞘观察30～60分钟患者无咯血现象，拨出导管鞘，加压包扎，结束手术。

1.3 数据处理

1.3.1 数据分类

两肺按上、中、下分为六个肺野，病变范围指病变所占肺野数目，分别计1、2、3、4、5、6；胸膜改变情况指两侧胸膜粘连的情况，无胸膜粘连计为0，单侧计为1，双侧计为2；供血血管数目按CTA或血管造影证实病变部位供血血管支数计算；根据血管内栓塞术治疗咯血的止血效果分为：无效、显效（24小时咯血量减少30%以下）及有效咯血明显减少或咯血停止为3。

1.3.2 数据分析

所有数据均经SPSS13.0统计软件进行分析。支扩及支扩合并肺结核血管内栓塞治疗复发率比较采用方差F检验及独立样本t检验；病因、病变范围以及供血血管数目与患者血管内栓塞术成功率及栓塞术后咯血复发率的相关性及相互关系采用多因子逐步回归分析。P0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 合并肺结核对支扩咯血患者血管内栓塞术后复发率的影响（表2-1及表2-2）

本组单纯支气管扩张38例，共4例复发，复发率为10.5%；支扩合并肺结核患者14例，共6例复发，复发率为42.8%。支气管扩张患者栓塞前后造影表现见图2-1～图2-2。

由表2-1知：支扩及支扩合并肺结核两样本t检验值为-2.211，P值为0.041，说明单纯支扩与支扩合并肺结核两者在复发率上有显著差异。单纯支扩咯血患者血管内栓塞治疗术后的复发率比支扩合并肺结核的复发率要低得多。

2.2 单纯支扩与支扩合并肺结核患者病因、病变范围以及供血血管数目与患者血管内栓塞成功率及术后咯血复发率的相互关系（表2-2～表2-4）

本组病例中共发现供血血管76支，其中支气管动脉61支、肋间动脉7支、内乳动脉3支、锁骨下动脉小分支2支、膈下动脉2支、腹腔干异常血管1支（图2-3～图2-6）。栓塞术后反应包括胸闷、胸痛、腹痛、咳嗽等，无脊髓动脉栓塞、异位栓塞等严重并发症发生。

病变范围不进入止血情况成因（假设其系数为0）的概率（F统计量作方差假设检验）低于0.05，处于拒绝域中，说明病变范围的回归效果显著（表2-3）。手术成功率变量y，病变范围x存在关系：y=-0.155x+3.187。系数的t检验法中，显著性水平0.036小于0.05，进一步说明回归效果显著（表2-4）。对支扩患者，病变范围越广，止血效果越差，手术成功率越低。合并肺结核的支扩患者胸膜改变情况与供血血管数目间存在强相关性（表2-5）。胸膜改变情况越严重，供血血管数目越多，止血效果越差。

3 讨论

导致咯血的病因很多，其中以支气管扩张和肺结核最为多见。血管内栓塞术对于内科治疗无效而又无外科手术适应证的大咯血患者是首选治疗方法[1、2]。近年来随着栓塞技术的不断改进和提高，以及栓塞材料的发展，血管内栓塞治疗咯血的即时止血率已由最初的73%～98%提高到近几年的91%～100%[3-5]。但如何降低咯血患者血管内栓塞术后中远期复发率仍是血管内栓塞治疗的一个难题。

表2 -1 支扩与支扩合并肺结核血管内栓塞术后复发率的差异 独立样本检验

表2-2 病变范围不进入止血情况引用或从模型中剔除的变量a

表2 -3 手术成功率与病变范围的关系系数a

表2 -4 胸膜改变情况与供血情况与止血情况剔除变量b

本组单纯支气管扩张38例，复发率为10.5%；支扩合并肺结核患者14例，复发率为42.8%。支气管扩张患者支气管阻塞引流不畅及肺部感染互相影响促使支气管扩张的发生和发展。患者在栓塞术后如能有效控制感染，保持病变区良好的引流，绝大多部患可控制病情发展。但合并肺结核的患者往往因病程长，病变复杂，尤其合并有胸膜肥厚粘连等改变，导致体循环多支血管参与供血，包括肋间动脉、内乳动脉、主动脉的小分支、甲状颈干、锁骨下动脉分支、肋颈干、头臂干、膈下动脉等[6-10]。使血管内栓塞术难度增大，效果降低。多排螺旋CT（MDCT）可清楚地显示咯血患者体循环或肺循环供血血管的起源，有利于血管内栓塞术的进行[11]。复发咯血的原因多为出血血管栓塞不完全、被栓塞的血管再通、其他体循环血管供血、肺内原发病灶进展等[12]。另外，病灶周围有一些潜在的供血血管，在原有供血血管栓塞后随着病变的进展，该血管向病灶部位生长，最终形成供血血管，是导致咯血复发的一个重要原因。完整地找到出血部位的供血血管并进行有效栓塞是保障手术成功和减少术后复发的关键。

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