子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗胎盘植入的临床分析

陈毅 谢春明 杨敏玲 庞宁东

胎盘植入即子宫蜕膜发育不良，致妊娠时胎盘绒毛植入子宫肌层，是产科少见但是严重的并发症。其发生率国外报道为1/540～1/93 000[1]，国内最新报道为0.4%[2]。如处理不当，可发生盆腔感染，大出血等一系列严重并发症，甚至危及患者的生命。我院自2003年1月～2009年6月对15例胎盘植入的患者行子宫动脉化疗栓塞术，并于术后5～6天在B超引导下行刮宫术，均取得明显疗效。现对15例患者临床分析如下。

1 资料与方法

1、一般资料：我院2003年1月～2009年6月收治经彩超或病理证实为胎盘植入的患者15例，完全胎盘植入3例，部分胎盘植入12例。年龄21～39岁，平均年龄29.6岁。初产妇5例，经产妇10例。5例有剖宫产史，7例有人流史（1-4次），6例伴有产后出血，出血量＞1000m l。

2、治疗方法：选择右侧股动脉为穿刺点，采用Seld inger技术穿刺成功后，送入导丝，置入导管鞘。沿导管鞘送入5F cob ra导管，将导管选择至左侧髂内动脉造影，观察子宫动脉的开口、走形。后将导管超选择至子宫动脉，超选择困难者，选用微导管。沿导管注入甲氨蝶呤25m g后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，栓塞满意后行子宫动脉造影，证实栓塞完全。采用成袢技术将导管选择至右侧髂内动脉并造影后，采用同法处理左侧子宫动脉。术后5-6天在B超引导下行刮宫术。

3、术后观察及处理：术后给予抗生素治疗4-5天，并于手术当天给予糖盐加维生素B和维生素C补液治疗。

2 结果

15例患者子宫动脉化疗栓塞术均取得成功，6天后均成功剥离出胎盘组织。6例伴有出血的患者，出血均停止。7例患者术后下腹部疼痛；12例患者体温不同程度上升，最高达39℃；12例患者术后恶心、呕吐；2例患者术后臀部疼痛；上述症状给予对症治疗后1-7天渐缓解，无一例发生严重并发症。行刮宫术后一周检查β-H CG正常，术后1月、3月、6月分别监测E2、FSH、LH均正常。

3 讨论

胎盘植入早期的治疗为预防其大出血，一般选择子宫切除。这对大部分患者，特别是育龄期的妇女来说，造成了巨大的生理和心理的伤害。而且子宫动脉卵巢支供应卵巢血液的50%-60%，切除子宫势必会影响到卵巢的功能。

甲氨蝶呤在短时间内可以使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化状态下储积，1-24小时内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋养细胞死亡。妊娠时滋养细胞处于增值状态，对甲氨蝶呤的抑制作用更加敏感，而甲氨蝶呤对子宫的正常组织无破坏作用[4]。陈春林等报道：动脉灌注化疗药物传统的化疗相比可使局部组织的药物浓度提高2.8倍，并使局部组织内保持较长时间的药物浓度，提高疗效，同时可以减少药物的副作用[5]。

子宫动脉栓塞术可使子宫的血供显著减少，既增加了甲氨蝶呤的作用时间，又可使子宫动脉的压力减低，血流速度减慢，有利于血栓的形成。明胶海绵作为短效栓塞剂，7-21天可以被机体吸收，能使子宫在短期内血供减少又不影响其功能。

子宫动脉化疗栓塞术后，胎盘组织逐渐坏死，坏死组织易引发炎症、发热、感染、凝血障碍、D IC等一系列症状。因此，我们提倡子宫动脉化疗栓塞术后及时行刮宫术。

甲氨蝶呤作用效果在24小时达到高峰，3-4天作用完全，加上明胶海绵在7-21天被机体吸收，因此我们认为刮宫时间应该在子宫动脉化疗栓塞术后5-6天，这样既可使胎盘组织更容易剥离，也可避免刮宫过程中的大出血。

综上所述，子宫动脉化疗栓塞术联合刮宫术治疗胎盘植入是一种微创、安全、有效的方法，特别适用于伴有大出血的患者。但是其病例数较少，其确切疗效还有待进一步研究。

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