食管覆膜镍钛合金支架移位后的回收和重置

魏宁 李国均 祖茂衡 徐浩 顾玉明 张庆桥 许伟

江苏 221002 江苏徐州医学院附属医院介入放射科（魏宁 李国均 祖茂衡 徐浩 顾玉明 张庆桥 许伟）

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，而吞咽困难是其常见症状[1]。近年来，食管支架置入术已成为解决食管癌恶性梗阻的最佳选择，但可能发生相应的并发症如支架移位等[2、3]。采用血管内异物取出器械很难有效地将支架取出，如何将移位的支架重新植入恰当的位置或者将支架安全取出成为一件棘手的问题。2005年以来，我们应用自行设计的食管支架取出器，顺利地为16例食管癌支架置入术后发生移位的患者解决了这一难题，现将我们工作做一简要的总结。

1 材料和方法

一、器械

我们设计的食管支架取出器由回收导管鞘和支架固定钩组成（见图片1、2）。回收导管鞘的作用是建立一个通道，防止支架固定钩在送入食管过程中造成粘膜损伤和避免穿孔，可安全地将其送到移位的支架所在部位，并参与锁定支架。在固定钩将移位的支架锁定后，经导管鞘的侧臂将冰盐水输送到移位支架所在局部。支架固定钩是利用球囊导管保护钢针重新塑型，将其头端设计制成一个开口很小的钩子，作用是锁定移位的支架。因为是由不锈钢制作的，本身的硬度很大，因此设计了一个圆钝的头端，钩子的开口轻度内收，并在距头端钩子约8cm处设计了一个约150°的弯曲，有利于探查移位的支架。

二、操作

支架取出器的使用与扩张鞘的使用相类似（见图3）。首先将单弯导管在超滑导丝的协助下，经口腔插至移位的支架附近，交换加强导丝，沿导丝插入回收导管鞘，退出导管鞘内芯和加强导丝，经鞘插入支架固定钩，在固定钩到达鞘头端后，后撤鞘，利用固定钩自身弯曲，调整头端的方向，使其钩住支架的头端，推进回收导管鞘，使支架锁定嵌顿于鞘头端。经鞘的侧臂快速注入冰盐水约150ml－200ml，回撤固定钩和回收导管鞘，将移位的支架向上牵拉至狭窄部位后再次释放，或者经口腔取出支架并处理后重新释放于病变部位，或者更换支架继续治疗。

三、统计

本组共进行了16例移位的食管支架的回收或重置。本组患者中男性10例，女性6例，平均年龄53.6岁。食管上段狭窄6例；中段狭窄3例；下段狭窄7例。

2 结果

本组使用自行研制的食管支架取出器共重置食管上段支架4例，取出食管上段支架2例；重置食管中段支架3例；重置食管下段支架5例次，取出食管下段支架2例次。所有支架均为覆膜镍钛合金丝编织支架。所有支架的重置或取出手术经过顺利，均未出现上消化道大出血、穿孔等严重并发症。

3 讨论

一、食管支架取出器的设计和制作

食管支架取出器的制作必须考虑到以下几点：1、可与现有的介入器材配套使用，减少器械设计制作的难度；2、能有效固定移位的食管支架，防止固定后支架滑脱，减少重复操作，减轻介入操作带来的损伤；3、在支架取出或重置时要能够提供足够的拉力，避免牵拉过程中支架脱落；4、可向支架局部注入冰盐水，确保支架取出前已经冷却到形状记忆转变温度之下，强度已经明显下降，避免支架取出或重置过程中严重损伤食管壁；5、使用过程中必须有足够的安全系数，确保支架取出或重置操作安全。

基于以上因素，我们采用Tips外鞘或腔静脉滤器回收鞘作为回收导管鞘，可以与现有的加强导丝相配套，并且有较大的硬度，在锁定支架时可以提供较为有力的支撑，防止支架脱落；经鞘的侧臂则可以注入冰盐水，冷却支架，降低支架的硬度，减少支架在食管中移动造成的损伤。

食管支架固定钩的设计是整套器械制作的核心。食管支架一般都有不覆膜头端，锁定支架最为简单有效的方法就是使用钩子钩住镍钛合金丝，并将其稳定的锁定于钩子当中。为此，设计支架固定钩的头端有一个开口很小的钩子，仅能容纳两根镍钛合金丝。这样有两个优点：1、容易通过较小直径的回收导管鞘；2、捕获的镍钛合金丝不易脱落。固定钩在食管中移动时要尽最大可能避免损伤食管壁，这是固定钩设计需要面临的另一个重要环节。固定钩是由不锈钢制作的，本身的硬度很大，因此设计了一个圆钝的头端，钩子的开口轻度内收，有利于保障这套器械能在有效的影像监视下安全工作。

二、食管支架取出器的使用技巧

支架取出器的导入和一般导管鞘的使用基本相同：在超滑导丝的配合下将单弯导管头端插到移位的食管支架上部，交换加强导丝，插入回收导管鞘；如果有可能，尽量将鞘插入移位的支架内。退出加强导丝和鞘内芯，送入固定钩。在到达回收导管鞘头端时，后撤鞘，在影像监视下调整固定钩与支架的相对位置，利用其头端的弯曲度，使固定钩穿过支架头端未覆膜部分。由于固定钩的头端是钝性的，而且食管本身有着较好的弹性，所以固定钩自支架内穿出不会造成食管穿孔。这一步是回收和调整支架位置的关键。在成功钩住支架的镍钛合金丝后，推进导管鞘，将支架锁定于导管鞘的头端。经侧臂快速注入冰盐水150ml－200ml，冷却食管支架，使之低于形状记忆转变温度，即可显著降低支架的强度，再回撤支架取出器从而调整或取出移位的支架。在食管内解脱支架的过程是支架固定的逆过程，只需回撤导管鞘，将固定钩向前推进2～5mm，使镍钛合金丝脱离取出器的小钩，旋转40°～60°后回撤，即可将支架解脱。

三、食管镍钛合金支架移位的原因和预防策略

1、支架的选择

食管镍钛合金支架因其质地软和具有温度相关的变形性，从而有利于术中的置放和位置调整，采用不同的编织方式生产的镍钛合金支架具有不同的支撑力和不同的柔顺性。普通镍钛合金支架支撑力较低，柔顺性较好，覆膜后支架强度有了明显增加，但是它的柔顺性明显下降，而且支架在覆膜后与组织之间的摩擦系数的减小，使得覆膜支架与具有相同支撑力的裸支架相比，覆膜后的支架在食管中的附着力有所下降，而且覆膜支架在消化道中的附着力主要来源于支架两端膨大的未覆膜部分。因此，如果选用这种结构的支架，支架的直径必须足够大，并使其两端紧密附着于正常食管壁，以获取足够的附着力，防止支架植入后出现移位。食管下段和食管胃吻合口狭窄的患者采用普通覆膜支架会出现支架远端悬空的现象，导致支架附着力下降，易于出现支架移位。本组有7例患者由于这种原因出现了支架移位。机织镍钛合金支架支撑力较强，裸支架就可以产生足够的支撑力，加上裸支架与软组织的摩擦系数较大，所以附着力较好，植入后不易发生移位。而且机织支架柔顺性好，能较好地适应胃肠道的弯曲变化。食管下段和贲门狭窄、食管胃吻合口狭窄、十二指肠狭窄和胃十二指肠吻合口狭窄的患者以选用机织裸支架为宜。本组5例食管下段狭窄的患者普通覆膜支架置入后脱落到胃腔内，采用支架取出器将其取出后，重新置入机织型镍钛合金支架后狭窄得以解除，随访1月－6月支架没有再发生移位。

2、疼痛、呕吐和进食后食管蠕动是支架移位的一个重要因素

支架置入后多数患者感到胸骨后疼痛，少数会有剧烈的呕吐，从而导致支架的向上移位，本组有3例即是此原因。应注意对此类患者加强止痛和止吐的对症治疗，以避免支架的移位。镍钛合金支架是温度记忆支架，置入后由压缩状态到完全膨胀有个过程，若过早进食，会由于食管蠕动增强和食团的冲击，可能使未完全膨胀的支架向下移位。本组5例即是此原因。应选用喇叭口支架同时注意支架不要放置过低，注意术后24小时内不要进食固体食物。

3、支架植入的影像监视方式的选择

置入食管支架的过程中通常采用X线设备作为支架位置和状态的检测手段，以保障支架置入位置正确并且展开良好。部分医院进行食管支架置入操作的医生来自于消化科，他们对X线影像的熟悉程度低于胃镜影像，因此选择在胃镜监视下进行支架置入操作。胃镜在置入食管支架的作用包括两方面：① 确定病变食管近段和远端距门齿的距离；② 支架置入后，复查支架再病变段食管的覆盖情况。在支架释放过程中，胃镜不能观察到支架展开过程。一旦支架位置错误，支架释放过程中不能及时发现并进行补救。本组3例患者在胃镜监视下进行支架置入，由于位置计算错误导致支架放置于食管病变段以下。X线影像对支架置入的全过程进行监视的优点是显然的：①X线影像监视的范围广，操作简便。支架置入术中改变X线影像监视部位，只要移动检查床就可以轻松获得不同部位的实时影像。②X线影像包含了支架和临近组织结构的信息，便于全面掌握患者术中改变的全面情况，因而在X线影像监视下进行食管支架植入操作更为准确和安全。

[1] Homs M Y,Steyerberg E W,Eijkenboom W M.et al.Singledose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from esophageal cancer:multicentre randomized trial [J]2004,364(9444):1497-1504.

[2] Han YM,Song HY,Lee JM,et al.Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma:palliation with a covered Gianturco stent[J].Radiology,1996,199(3):65-70.

[3] Wang M Q,,,Sze D Y,Wang Z,et al.Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas[J].JVIR,2001,12(4):465-474.