经皮穿刺置管灌注化疗治疗脊柱椎体结核脓肿

黄湘荣 陆普选 詹子睿 朱文科 张利萍 李苑

广东 518020 深圳市第三人民医院放射科（黄湘荣 陆普选 朱文科 张利萍 李苑）骨科（詹子睿）

脊柱结核的传统的治疗方法是外科病灶清除术。随着对脊柱结核认识的不断深入和微创技术在脊柱病变应用日益推广，CT或B超引导下经皮穿刺，病变椎体内置管，高浓度化疗药物灌注保留、冲洗引流，同时配合口服抗痨药物，是一种操作简单、安全有效、创伤小的介入治疗方法。

1 材料和方法

（一）病例入选标准：脊柱结核脓肿、死骨、洞形成，无明显神经压迫症状的腰椎结核患者；神经功能Frankel分级C级以下（包括C级）的胸椎结核患者；开放手术后复发、窦道形成的脊柱结核患者；无法耐受手术的脊柱结核患者；年老体衰者[1]。

收集2009年1月～2009年6月我院收治的经CT和MRI证实的、资料齐全的胸、腰椎结核患者12例，胸椎4例，腰椎6例，累及胸腰椎2例。其中男性5例，女性7例，年龄21～48岁，病程：3月～2年。所有患者结核免疫3项均阳性。结核菌素试验阳性，所有患者均有不同程度的低热、胸腰背痛，下肢放射痛5例，髋关节屈曲3例。本组血沉（ESR）平均38.3±12.4mm/h，CRP平均34.2±8.3mg/L。

胸片示肺内侵润性肺结核2例，慢性纤维空洞型肺结核1例，纤维增殖灶7例，肺内未见明显异常的2例。CT/MRI示：椎体受累情况：累及1个椎体5例，2个椎体4例，≥3个椎体者2例。

（二）治疗方法：

2.1 一般治疗：全身用药全身化疗方案均为1986年国际防痨和肺病联合会治疗委员会推荐的标准，全程、足量抗结核治疗。

2.2 设备及器械：采用荷兰PHILIP双螺旋CT扫描机。器械：18G肝穿刺针、0.035黑泥鳅导丝、10F～12FStaker直接穿刺引流管。

2.3 具体步骤如下：①围手术期准备：术前CT扫描，摄腰椎平片，明确诊断，排除禁忌证；常规胸部透视、心电图、血常规、尿常规和出凝血时间等检查；术前30min肌注安定10mg。②术式与方法：患者取俯卧位或侧位、斜位（以患者能较舒适耐受且不影响穿刺为宜）, 常规CT扫描确定病变椎体，改用薄层扫描，确定最佳穿刺点、穿刺路径、穿刺深度。椎间盘及相邻椎体上下缘病变者，常采用安全三角区进入椎间隙部位。椎体病变尽可能选择经过椎弓根外侧入路，其次上、下入路的方法；局部皮肤严格消毒、铺巾。用2%利多卡因10ml行穿刺道分层麻醉，穿刺点皮肤切开0.5cm～1.0cm切口，先用18G肝穿刺针在CT引导下分步穿刺到达病变部位后，接注射器后抽取适量脓液行相关检查，引入0.035导丝，退出穿刺针，沿导丝置入引流管，并用生理盐水冲吸脓液，注意出入量，注入异烟肼0.6g+利福平0.45g+左氧沙星0.3g保留。

2.3 术后处理：①一般处理：测量生命体征24小时；②常规抗感染治疗1周；③局部化疗：每2～3日生理盐水冲洗至液体变清亮，注入异烟肼0.6g+利福平0.45g+左氧沙星0.3g保留1-2天后引流，每周2-3次。④连续三次引流液TB-DNA阴性（不同日），连续2日引流量＜10ml/d、引流液清亮、B超或CT复查脓腔内无残液时拔除引流管。

2 结果

在CT引导下所有病变的穿刺、置管均顺利完成。均一次性穿刺置管成功，手术成功率100%。其中1例经椎体安全三角区进入椎体，在置管过程中患者背部疼痛剧烈，伴双下肢放射痛。随机CT扫描发现引流管曲折经椎间孔进入椎管内，脊髓受压向对侧移位，随即调整导管，术后应用脱水药及激素3天后症状缓解，无后遗症。2例患者胸椎结核因无法直接行病变椎体内置管，采用自一侧椎旁脓肿绕椎体前缘到达对侧脓腔内。术中未见出血、气胸、内脏损害等与手术操作有关的并发症。治疗期间，所有患者灌洗顺利。其中3例腰椎及1例胸椎结核伴椎旁脓肿明显者同时行脓肿低位置管对向灌注洗引流。局部化疗灌洗时间37～64天，平均48天。其中7例患者在灌洗时灌洗液自引流管周围外溢。所有患者置管部位没有发生二重感染。患者的ESR和CRP在1-3个月内均恢复正常水平。

随访2月～10月，所有患者穿刺部位没有形成窦道。1～2月CT复查可见椎体密度升高、新骨形成，出现融合趋势，症状完全消失，5～6个月时椎体基本融合，10个月椎体完全融合，病灶周围椎体密度明显增高，椎间隙基本消失，两椎体高稍变矮，无明显后突畸形（图1-4）。椎体后缘骨质完全破坏缺损，残存骨质，脓肿与硬膜外相通。通过局部置管引流后2月后椎体后缘有骨桥连接，骨性椎管完整。拔管后，随着时间的延长，骨桥增粗，破坏椎体仍持续修复，趋向完整（图7～10）。

在治疗和随访期间，患者一般采取卧床休息，在下床负重时，给予腰托加固椎体持重，防止椎体压缩。本组患者没有出现明显椎体后突畸形（图5～6）。没有出现神经功能损害加重症状和体征。未行进一步手术处理。

3 讨论

脊柱结核占全身关节结核的首位，以腰椎椎体发病率最高，其次胸椎。以原发于肺结核的占绝大多数。根据发病年龄不同，椎体破坏方式不一样，成人多见于边缘型椎体结核，病变局限于椎体上下缘，易侵犯椎间盘及邻近椎体，导致椎间隙狭窄。椎体骨质破坏、椎旁脓肿形成、椎间盘狭窄是其影像学特点。随着椎体后缘骨质破坏，脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内，以及椎体压缩骨折导致椎体后突，压迫脊髓导致截瘫，严重影响患者生活质量。在全身抗结核、营养支持、局部制动等对症支持治疗的基础上，外科多采用切开排脓、病灶清除、根治术及矫形等治疗。但存在手术创伤大、术后复发及窦道形成等不足。

3.1 本方法治疗脊柱结核的临床意义

3.1.1 可明显提高病灶和脓腔内药物浓度。现代医学证明加大局部药物浓度，可明显提高疗效，如化脓性腹膜炎敏感抗生素直接腹腔内注射、骨髓炎局部药物灌洗、肿瘤的动脉灌注化疗等。因此，始终保证病灶内的有效药物浓度是结核病痊愈的重要保证。通过局部直接灌注高浓度化疗药物，使病灶内局部药物浓度是全身口服用药的1000倍～5万倍。本组病例通过穿刺置管，直接灌注并保留高浓度抗结核药物于病灶内，使结核杆菌浸泡在高浓度抗结核药液内，从而达到高效杀灭结核杆菌的效果。

3.1.2 可高效治愈原发病灶。外科根治术后病灶复发及经久不愈的窦道形成是原发病灶未能彻底控制，也是困扰外科脊柱结核治疗的难题之一。全身用药，由于药物的毒副作用不能加大药物用量、椎体的特殊血液循环，导致病灶内的药物浓度有限，不能有效杀灭病灶内的结核菌。直接穿刺病灶内置管高浓度化疗药物灌注保留，可直接杀灭病灶内的结核杆菌，包括死骨内残存的结核菌。同时药物可在寒性脓腔内渗透，进而杀灭脓腔内的结核菌，促使脓腔愈合。在我们观察中，对于椎体内残存的没有压迫脊髓引起明显神经系统症状和体征的死骨，在椎体骨愈合过程中，起到骨架作用，促进病变骨的愈合。本组中经过病变椎体内置管高浓度药物灌注引流后，病变椎体新生骨质形成，逐渐愈合。当原发病灶的结核杆菌彻底清除后，椎旁脓肿逐渐吸收消退，引流管所致的通道痊愈。本组患者在拔出引流管后，没有一例发生难以愈合的窦道。对于椎旁脓肿压迫相应的脊髓，导致神经症状轻，在置管引流畅通的情况下，随着脓液的清除和吸收，压迫症状随之缓解。因此对于脊柱结核，椎体本身破坏严重，但不伴严重椎体后突畸形和截瘫，我们建议微创治疗。

3.1.3 只有治愈脊柱的原发结核病灶，才能从根本上治愈脊柱结核形成的脓肿。在早期，对于椎体病变轻以结核性腰大肌或髂腰肌脓肿为主的患者，在全身化疗的基础上，我们采用经皮穿刺脓腔内置管高浓度抗结核药物灌注化疗，疗效较好。但对于椎体病变破坏严重者者，脓肿难以愈合。经结合病变椎体置管高浓度局部化疗后，脓腔很快愈合。因此，对于椎体严重破坏，合并髂腰肌或腰大肌脓肿明显的患者，我们采用椎体和脓肿双置管对向灌注化疗药物，患者的脓肿迅速缩小，全身结核中毒症状、脓肿引起的血管或神经卡压征可很快控制并迅速消失。虽同时行两个手术，但对于患者全身一般情况要求低，无需做过多的术前化疗准备。只要椎体和脓腔穿刺路径许可，无严重凝血功能异常，均可实施。

3.2 本方法在治疗脊柱结核存在的问题

3.2.1 穿刺路径的处理：①对于胸椎结核，由于肋骨后段和椎体横突的阻挡，及椎旁软组织较薄，很难通过椎旁对椎体中央型病变进行穿刺置管。采用骨活检针经椎弓根开通路径，沿路径引入相应管径的引流管达椎体病灶内，或将导管经椎旁脓肿进入椎体病变部位，或绕过椎前到达另一侧，使药物缓慢渗入病变椎体内；②对于以椎间盘上下缘的椎体边缘型结核，通过椎间隙放置引流管。在穿刺和置管过程中，易刺激和损伤神经及血管，甚至在置管过程中由于引流管曲折，通过椎间孔进入椎管内压迫脊髓。因此，在穿刺置管中，密切关注患者局部疼痛及下肢感觉，如有疼痛异常剧烈或下肢抽搐，提示引流管压迫神经根，应及时旁开。

3.2.2 治疗中存在的问题：①引流管堵塞。术后24～48h内常因凝血块堵塞，预防的方法是手术结束前即开始冲洗，必要时局部使用止血药物。48h后多为坏死物堵塞。在冲洗时，避免用力抽吸，采用单纯引流，再灌注药物保留。②引流管滑脱。引流管固定不牢，患者翻身活动时可将引流管拉出。在结束手术时，应牢固固定引流管。③冲洗液由伤口渗出或漏出。最常见的原因是引流管端孔堵塞与周围组织松动，在推注液体时压力过大所致。防止的措施是保持引流管通畅。

3.2.3 愈合后存在的问题：椎体结核，常累及椎间盘致椎间隙变窄，结核治愈后，常引起椎间隙消失和相邻椎体融合，同时椎体结核愈合后形成骨质疏松和骨质缺损，在椎体负重活动中，可发生楔形变及后突畸形。轻度一般不影响生活，严重者可压迫脊髓，需外科手术矫形治疗。

总之，对于椎体结核，只要病例选择恰当，联合局部微创和全身抗结核治疗，可以起到创伤小、安全性高、疗效好的作用，但远期疗效有待进一步临床观察。

[1] 张西峰，王岩，刘郑生，等.经皮穿刺病灶清除灌注冲洗局部化疗治疗脊柱结核脓肿 [J].中国脊柱脊髓杂志，2005,15(9):528-530.

[2] 张西峰，王岩，刘郑生，等.微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2005,15(3):156-158.