外科病房细菌感染耐药性分析

狄建忠 刘 文 汤 琴 张弘玮 韩晓东 杜贻豹 邹 扬 张 频* 郑 起

1 上海交通大学附属第六人民医院普外科（200233）

2 上海交通大学附属第六人民医院检验科（200233）

随着广谱抗生素的大量应用，细菌对抗菌药物的敏感性逐渐降低，耐药性日益严重，细菌耐药性已成为全球共同关注的问题。由于耐药菌株的产生导致的院内感染，不仅延长患者的住院时间，增加医疗费用，甚至有时危及患者生命。由于细菌的耐药性和构成比均处于不断变化的过程中，只有及时掌握这些变化趋势，才能在临床诊治上争取主动，有针对性的选用最有效的抗菌药物进行早期预防性治疗。通过外科感染性标本的微生物学分析，了解外科感染的病原菌分布状况和耐药情况，对于合理使用抗生素，控制感染具有重要的临床意义。为此，我们对上海交通大学附属第六人民医院2009年外科病房感染的病原菌及其耐药性进行了回顾性调查分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

780株外科感染性标本的病原菌中，来自呼吸道分泌物371株，脓分泌物129株，血68株，尿60株，胆汁55株，引流液45株，导管40株。标本均来源于上海交通大学附属第六人民医院外科2000年1月至2000年12月住院患者，同一患者同一部位的相同细菌不作重复统计，见表1。

表1 外科系统标本来源分布（780株）

1.2 培养、鉴定、药敏试验方法

细菌分离鉴定按照《全国临床检验操作规程》进行；药敏试验采用K-B琼脂扩散法，结果按1996至2005年间美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）当年版标准判读药敏试验结果。

2 外科感染病原菌种类分布

在所有分离的病原体中，排名前6位的分别是鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎肠球菌。其中革兰阴性菌比例超过60%，鲍曼不动杆菌187株，居第1位；铜绿假单胞菌138 株；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别是104株和42株。而革兰阳性球菌约占22%，其中金黄色葡萄球菌148株；屎肠球菌28株。病原体具体分布构成比见表2。

表2 外科系统细菌种类分布情况（780株）

3 细菌对各种抗生素药物的耐药率

见表3和表4。在革兰阳性球菌药敏试验中，金黄色葡萄球菌对绝大多数抗生素都发生耐药；除对青霉素G、苯唑西林、头孢唑啉等β-内酰胺类抗菌药物高度耐药外，对其他常用抗菌药物如环丙沙星、红霉素、丁胺卡那霉素亦呈现多重耐药；目前还未发现对万古霉素耐药的菌株。肠球菌除对万古霉素敏感外，对氧哌嗪青霉素、氨苄青霉素、环丙沙星、红霉素、庆大霉素等常用抗生素都存在较高的多重耐药，耐药率48%～100%。在革兰阴性杆菌药敏试验中，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南都保持较高的敏感度。鲍曼不动杆菌除对亚胺培南具有较广泛的抗菌活性外，对常用抗菌药物如氧哌嗪青霉素、环丙沙星、头孢唑啉、头孢噻呜、头孢他定、庆大霉素、阿米卡星的耐药率高达66%以上。铜绿假单胞菌对包括亚胺培南在内的碳青霉烯类抗生素的耐药率已达34.8%。而对头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素的耐药率在19.6%～42.8%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南全部敏感，对头孢唑啉、头孢噻呜耐药率分别达到70%和50%。对于环丙沙星，大肠埃希菌耐药率高于78.8%，而克雷伯菌耐药率低于43%；至于阿米卡星两者的耐药率均低于25%，分别为6.7%和21.4%。

4 讨 论

尽管各种新型抗生素在临床广泛应用，外科感染依旧是我们目前面临的主要问题。从我们外科病房分离的细菌来源来看，最常见的感染为肺部感染和腹腔感染。而以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为代表的革兰阴性杆菌依然是外科感染的主要病原菌。亚胺培南为主的碳青霉烯类抗菌药物，由于其对革兰阳性菌和革兰阴性菌、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌作用，对大部分β-内酰胺酶稳定，与第三代头孢菌素无交叉耐药性，在临床上常作为治疗鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌感染的首选药物之一。但随着该药物在临床的广泛应用，细菌对其耐药率也在逐渐上升。鲍曼不动杆菌为条件致病菌，可引起全身各个部位的机会性感染，由于第三代头孢菌素的广泛使用及侵入性治疗的广泛开展，使该菌在院内感染革兰阴性杆菌中所占比例明显增加，并且耐药率呈逐年增加的趋势。在我们外科病房分离的细菌中，鲍曼不动杆菌分离菌株最多，为187株。鲍曼不动杆菌除对亚胺培南具有较广泛的敏感性外，对大多数常用抗菌药物都存在高度的耐药率，这与陈倩等[1]报道的耐药性较为一致。在187株鲍曼不动杆菌中分离出9株耐亚胺培南的多重耐药菌株，这值得我们警惕。文细毛等[2]对全国医院感染监控网1999年7月至2007年6月医院感染患者中耐亚胺培南铜绿假单胞菌的资料进行分析，发现耐药铜绿假单胞菌5490株，其中耐亚胺培南菌株940株；细菌耐药率逐年增加的趋势感染来源多见于下呼吸道的标本。我们外科病房分离的铜绿假单胞菌株中，发现耐亚胺培南铜绿假单胞菌占34.8%，与文献报道的耐药率更高。肺炎克雷伯菌是引起人类呼吸道和泌尿系感染的主要病原菌之一，多见于医院获得性感染和患有多种基础疾病、免疫功能低下者感染。黄海辉等[3]报道1996至2005年上海地区11所医院肺炎克雷伯菌临床分离株的耐药性分析，发现肺炎克雷伯菌在呼吸道分泌物检出者最多，其次为尿液、伤口分泌物、胆汁和血液；该菌的耐药菌株成普遍增长趋势；对第一、二代头孢菌素耐药率很高，对喹诺酮类、头胞噻圬耐药率亦有上升趋势；但对碳青霉烯类仍高度敏感。在标本来源部位、药物敏感性方面，我们的结果与之较一致，对常用抗生素平均耐药率在30%以上，对亚胺培南100%的敏感。李皇等[4]报道的2001至2005年大肠埃希菌的耐药性变化，对第三代头孢类、氨曲南、哌拉西林钠他唑巴坦的敏感率为60%～80%，对喹诺酮类和庆大霉素的敏感率为30%～60%；5年间对亚胺培南耐药性较平稳，这与我们的结果有所不同，我们外科病房培养的大肠埃希菌对第二、三代头孢类，喹诺酮类，氨基糖苷类都表现出高度的耐药性，但对亚胺培南仍高度敏感，这可能与我们医院用药习惯有关。

表3 革兰阳性球菌耐药情况

表4 革兰阴性杆菌耐药情况

近年来，以金色葡萄球菌、肠球菌为代表的革兰阳性菌培养分离率逐渐增高。国内的相关的文献报道[5,6]，金黄色葡萄球菌和肠球菌对常用的抗生素高度耐药，而对万古霉素有较高的敏感性。本研究亦显示，肠球菌除对万古霉素完全敏感外，对氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、环丙沙星等抗生素的耐药率保持在48%～100%。而金黄色葡萄球菌的耐药情况更加不容乐观，对148株金黄色葡萄球菌药敏试验的结果分析，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）占分离菌株的79%，MRSA除对青霉素G、苯唑西林、头孢唑啉等β-内酰胺类抗菌药物高度耐药外，对其他常用抗菌药物如环丙沙星、红霉素、丁胺卡那霉素亦呈现多重耐药；仅对磷霉素较为敏感。从以上药敏试验结果得知，万古霉素保持了对金黄色葡萄球菌的100%的抗菌活性，可作为治疗金黄色葡萄球菌，尤其是MRSA感染的经验用药。替考拉宁作为一种新型糖肽类抗生素，对需氧的和厌氧的革兰阳性菌均有抗菌活性，其活性谱范围与万古霉素相似，但对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。可作为耐万古霉素革兰阳性菌的替代治疗。

结合本组资料的分析，我们认为外科病房感染主要有以下特点：①细菌构成比主要与以革兰阴性菌为主，尤其鲍曼不动杆菌的上升趋势明显，其耐药菌株的出现，值得我们警惕；而以金葡菌、肠球菌为代表的革兰阳性菌似有重新抬头趋势，这主要与外科侵入性操作增多、第三代头孢菌素应用增加有关，这些抗生素大多对肠球菌无效，却选择性抑制革兰阴性肠道杆菌，导致肠道菌群失调，相应增加了肠球菌感染的发生率。②外科感染的标本来源以痰标本为最多（371株，占47.6%），其次是脓/分泌物（129株，占16.5%）、血（68株，占8.7%）、尿（60株，占7.7%）、胆汁（55株，占7.1%）、引流液（45株，占5.8%）。外科患者大部分患有腹部疾病，术后切口疼痛，呼吸受限，咳痰无力，腹腔引流不畅，肠功能恢复慢等等都是感染易发的因素。③外科感染与外科本身疾病密切相关，大部分感染患者都存在机体免疫力低下，同时较长时间使用抗生素破坏了呼吸道、肠道菌群之间的平衡关系，导致细菌移位。

细菌对抗生素的耐药趋势已越来越严重，合理规范使用抗生素，根据药敏报告调整抗生素用药已显得无比重要，这能提高抗生素的疗效，降低细菌耐药的发展速度。外科感染的治疗在合理、规范使用抗生素的同时，必须寻找病因，去除病因，争取肠内营养，减少肠道菌群易位的发生，加强外科引流的指征，保持引流的通畅，并及时停止引流，使用抗生素的前提要保证外科梗阻的解决。

[1] 陈倩,洪波,王茹等.198株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析[J].中华流行病学杂志,2009,30(9):987.

[2] 文细毛,任南,吴安华等.全国医院感染监控网医院耐亚胺培南铜绿假单胞菌检出情况及药敏分析[J].中国感染控制杂志,2009,8(2):89-94.

[3] 黄海辉,朱德妹,张婴元等.1996-2005年上海地区临床分离肺炎克雷伯菌耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志,2008,18(1):99-102.

[4] 李皇,张耀平.大肠埃希氏菌连续五年耐药性监测分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(9):1100-1101.

[5] 王丽春,李大江,熊中华等.金黄色葡萄球菌医院感染的临床及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(10):1485-1488.

[6] 卢岩,张智洁,安春丽.临床分离肠球菌的分布特点及耐药性变迁[J].中国微生态学杂志,2008,20(4):402-404.