老年患者经桡动脉途径行介入检查及治疗技术障碍分析和安全性评价

胡云华 王晓华 汪鸿彬 张 明 章志玲 熊 力

江西省人民医院干心内一科（330006）

冠状动脉介入诊疗常用方法是经股动脉途径，但时有发生周围血管和血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等出血并发症，甚至有时需要输血及外科修补术。而且临床上需要积极抗凝的老年患者更易发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

45例患者均为江西省人民医院2004年1月1日至2006年12月31日期间住院患者。先后均进行经桡动脉行冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG），男性38例，女性7例，平均年龄（65.3±10.7）岁；其中7例成功进行经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），男性6例，女性1例，平均年龄（66.1±7.9）岁。排除标准：①无桡动脉搏动；②Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环不好；③肾透析后动静脉短路；④桡动脉搏动差或细小，老年妇女；⑤既往有主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等大血管异常病史；⑥用6F鞘管不能完成的治疗（如复杂病变需要双导丝者）。

1.2 方法

1.2.1 桡动脉穿刺

所有患者Allen试验阳性，术前备皮（右前臂和手腕部、腹股沟），术前常规给予镇静剂，有助于防止术中发生桡动脉痉挛。采用桡动脉专用穿刺包（内含21号穿刺针25cm 0.019inch直导丝及11inch 5F鞘管）穿刺，江西省人民医院常用桡动脉穿刺包为圣犹达公司和泰尔茂公司的新产品。穿刺时患者取平卧位，术侧上肢平伸外展置于臂托上，将腕部垫起有利穿刺，常规消毒铺巾，消毒应包括肘关节和整个手掌，同时消毒腹股沟备用。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强，走行直的部位穿刺，一般在桡骨茎突近心端1cm处，如果该部位桡动脉迂曲应避开，再向近心端1～2cm，用1%～2%的利多卡因1mL局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时进针方向应与桡动脉走行方向一致，角度30°～60°，尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5min或更长时间，再行穿插刺应在第一次穿刺部位近心端的1～2cm。穿刺成功后如果钢丝不能插入，可能系钢丝顶住动脉的对侧壁稍后撤穿刺针即可，有时需要穿刺针稍旋转。其他原因为血管弯曲、痉挛，钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉等起源异常，或钢丝进入血管的内膜下引起夹层。这种情况下，可以经穿刺针注入少许对比剂查清原因或换用亲水涂层的超滑钢丝，送钢丝动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作，直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平。穿刺成功后导入指引钢丝，并沿钢丝推入5F动脉鞘，经鞘管给硝酸甘油100～200μg，防止血管痉挛，推注肝素2000U，防止血栓形成。

1.2.2 导管选择

笔者经桡动脉行冠状动脉造影绝大多数应用泰尔茂多功能管，也可选用5F～6F-JL/JR造影管。经桡动脉行PCI时，导引导管的选择至关重要，左前降支病变多选用JL或XB；左回旋支用XB；右冠状动脉一般多选用JR或Amplatz，右冠状动脉开口异常则选择支撑力更好的XB指引导管可完成PCI。

1.2.3 统计学方法

用SPSS 13.0统计软件，采用χ2检验。

2 结 果

桡动脉穿刺不成功2例，桡动脉痉挛导致无法完成操作1例（5F造影导管），经桡动脉途径成功率为93.3%（42/45），其中1例改为经肱动脉途径成功施行PCI，2例改为经股动脉途径完成CAG和PCI操作。穿刺部位并发症及与股动脉途径随机对照见表1。

表1 经桡动脉与股动脉途径行CAG或置入支架的随机对照

3 讨 论

经桡动脉进行CAG及PCI是近年来国际上开展的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）介入诊疗新技术[1]，由于桡动脉表浅，易于压迫，所以经桡动脉进行冠状动脉介入诊疗具有减少血管和出血并发症；术后即可拨除鞘管，缩短住院时间，减少费用；不影响极抗凝治疗；提高工作效率等优点。

经股动脉穿刺虽然是经皮冠状动脉腔内成形术的经典途径[2]，但是也存在着局部并发症较多及术后限制患者活动等缺点。由于桡动脉和尺动脉通过掌深弓和掌浅弓间相互吻合交通形成丰富的侧支循环，因此即便桡动脉闭塞也不容易发生手部的缺血[3,4]。约10%患者桡动脉侧支循环不好，当桡动脉闭塞时会出现手部缺血。为防止术后手部缺血，术前常规行Allen试验[5]。桡动脉附近无重要的神经和血管，患者不易发生神经血管损伤。

操作导管时请注意，对导管进入升主动脉困难者，可用超滑钢丝或260cm长交换钢丝帮助；出现夹管现象，由桡动脉痉挛所致，可沿鞘管持续推注0.1～0.2mg硝酸甘油，休息5～10min后，即可继续操作，国内有报道夹管现象时间长的到术后第2天才能拨出导管。

桡动脉穿刺不成功及动脉痉挛与操作熟练程度有关，随着经验的积累及介入器械的改进，二者的发生有望减少，对于严重痉挛经局部给药后仍无缓解者及解剖路径异常的患者经改肱动脉或股动脉途径后均顺利完成操作。本研究显示，经桡动脉途径和经股动脉途径介入治疗两组间成功率、外周血管并发症均无显著差异（P＞0.05），外周血管并发症无显著差异可能与样本量小有关。但经桡动脉途径介入治疗具有术后即可活动、缩短住院时间，减少费用、不影响合并应用积极抗凝治疗等优点。此外，考虑到患者采用经桡动脉途径介入治疗可获得较高的围手术期生活质量，所以只要规范化操作，该技术是一种安全、有效的介入治疗方法。

[1] Smith SC,Dove JT,Jacobs AK,et a1.ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines)22 executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions[J].J Am Coil Cardiol,2001,37(8):2215-2239.

[2] 马长生.老年冠心病介入治疗的评价[J].中华老年多器官疾病杂志,2003,2(3):13-16.

[3] Marco J,Biomino G,Fajadet J,et a1.The Paris cour onRevascularization[M].Paris:Europa Edition,2000:1-33.

[4] Wu SS,Galani RJ,Bahro A,et a1.8 French transradialcoronary interventions:clinical outcome and late effects on the radial artery and hand function[J].J Invasive Cardiol,2000,12(12):605-609.

[5] Cox N,Resnic FS,Popma JJ,et a1.Com parison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary atheterizationprocedures in obese versus nonobese patients[J]. Am J Cardiol,2004,94(9):1174-1177.