介入诊疗中ACT监测及护理配合策略

孙晓霞

介入诊疗中，全程肝素化应用极为普遍。其目的：防止血管腔内因微创诊疗刺激而至急性血栓形成。但是，在肝素作用的同时，若其用量过大可至自发性出血反应，后果极为严重。为此，我科引进Medtronic Hemo Fec自动化凝血时间测定仪.术中密切监测激活全血凝血时间(ACT)动态变化，合理调整肝素用量。在护理密切配合下，有效减少血栓、出血事件发生，确保介入诊疗安全实施。

1 临床资料与方法

1.1 文中搜集2009.01～2009.12共1042例介入病人。其中，男：703例，女：339例。平均年龄67(29～83)岁。冠心病实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)956例，颅内动脉瘤栓塞术33例，房颤射频消融53例。

1.2 机器使用方法 打开ACT测试仪，将一对配套试管置入试剂槽内与机器共同预热至37℃。从穿刺鞘管中抽取血液1.5ml分别注入配套试管中(至试管刻度线上),推入试剂槽，自动测试开始。当听到警示音，则提示测试完毕。再按DisptAY键即显示ACT平均数值。

1.3 ACT监测与肝素用量及鱼精蛋白中和术前首先监测病人ACT生理值，以便肝素化后作为对照。全程肝素化，其肝素用量为70～100U/kg(各指南要求)。实施肝素化后10～15分钟测ACT。有效抗凝标准值为300～350s[1]。若此时ACT测得＜250s要立即追加1000U肝素；若手术时间超过1h,要根据ACT监测结果及病人体重每小时酌情追加肝素。若ACT＞400s则警示有出血倾向，要密切观察病人全身情况必要时用1%鱼精蛋白拮抗(1mg鱼精蛋白可中和100u的肝素钠)。每次追加肝素后均要在10分钟内再次监测ACT。若ACT正常达标，监测间隔时间可为1/2h～1h。手术结束拔管前，ACT值应低于150～180s，拔管才能安全可靠[2]。若经股动脉穿刺实施PCI，术后一般保留鞘管4h，在4h内ACT需每小时监测一次。

1.4 护理配合策略

1.4.1 术前访视极为重要 术前一日护士深入病房，了解病人的身体及临床用药情况。例：既往有无自发性出血病史；血液凝固迟缓如：血友病，紫癜，血小板减少；现身体是否存在出血倾向如：皮肤黏膜、牙龈易出血，静脉穿刺后针眼出血难止；询问有无高血压，动脉硬化，消化道溃疡病史。查看相关实验室检查：凝血酶原时间，血糖，肝肾功能。了解近期病人临床用药情况，特别是术前抗凝药物的使用。记录患者危险因素，建立警示卡片，做好紧急预案。术前再次提醒医护人员，关注病人危险因素，防范不安全因素发生。

1.4.2 病人接至导管室后，再次测量体重，以确定肝素化首次用量及术中肝素追加作参考。

1.4.3 术中严密观察病人全身状况及ACT监测变化，及时告知医生ACT监测结果，调整肝素用量。对于既往有高血压，动脉硬化患者，术中要特别关注病人神智、瞳孔、语言、肌力变化。在充分抗凝的同时，ACT平均值不可超过抗凝有效标准值(300～350s)，防范脑卒中发生。对于既往患有消化道溃疡病人，尤其术前已使用过抗凝药物，术中肝素用量更应谨慎，ACT监测极为重要，防止肝素过量造成消化道出血。对于危险人群：老年患者，尤其老年妇女；或既往有自发性出血病史；或产后出血；严重肝肾功能不全者。因对肝素极为敏感，所以ACT监测是术中护理的重中之重。

抗凝药物应用观察表（药物——）

2 结果

2.1 1042例病人中，术前ACT生理值在80～150s。肝素化后，有21例ACT值＞360s，其中4例ACT值＞400s，其余平均值均在有效抗凝标准值以内。

2.2 1042例病人中，无一例发生血栓、出血事件。

3 讨论

3.1 肝素是由一组分子量各异的糖蛋白组成，平均15000道尔顿，半衰期0.5～2.0h，平均50mm,在体内与抗凝血酶III结合而发挥抗凝活性，可灭活凝血酶、凝血因子XaIVa和XIIa[3]。

3.2 ACT正常值为80～120s[4]本组病例中，341例术前ACT生理值＞120s，多为实施PCI病人，因其术前已使用过抗凝药物。术中21例ACT值＞360s，多为60岁以上老年患者。4例ACT值＞400s，均为老年女性，说明此年龄组对肝素的超敏性，护理观察应特别加强。对于ACT值超标患者我们采取：(1)密切观察出血反应(2)10分钟监测一次ACT(3)延长拔管时间(4)适量鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白可中和100u的肝素钠)。

3.3 据文献报道 长期高血压患者，会有脑动脉微小动脉瘤形成的可能，尤其是舒张压[5]。术中病人情绪紧张，加之导管刺激、肝素抗凝作用，易引起脑动脉瘤破裂至脑卒中发生。为此护理工作中我们特别关注此类病人，严密观察神智、瞳孔、血压变化，尤其是脑动脉瘤介入栓塞病人，血压一定要控制在正常或稍低。ACT抗凝标准值要严格掌握，注意出血早期表现：牙龈出血，穿刺针眼出血等。发现问题，早期处理。

3.4 对于既往有消化道溃疡病人 肝素用量度的掌握非常重要，因肝素可抑制血小板功能，诱发胃肠道应激性溃疡至出血。故我们为每一位介入术后病人发放一张出血反应观察表(附表)，详细介绍出血反应轻、中、重期临床表现及经治医生联系电话，便于发现问题早期处理，确保用药安全。

3.5 ACT监测有效防范介入诊疗中不良事件 血栓、出血并发症发生。但是工作中并不能完全仅靠ACT监测数值。护理上一定要严密观察病情，结合病人临床表现，与医生密切合作，寻找每个个体血栓、出血平衡点，合理应用抗凝药物。防范不安全因素发生，确保介入诊疗安全实施。

[1]Calkins H,Brugada J,Packer DL,et al.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation：

a) Recommendations for Personnel,Policy,Procedures and Follow—Up.

b) Europace 2007：9：335-379.

[2]贾翔,朱秀勤,王长华;PTCA和支架置入术的ACT监测[J].军医进修学院学报;2010,31(2)：159-160.

[3]金丹,潘国琴,周淑亚,等.床边ACT监测在调整血浆置换肝素剂量中的应用[J].中华中西医杂志,2006,7(15)：1410-1411.

[4]许蓼梅,何争鸣,孙兰英ACT监测指导小剂量肝素化手术抗凝2例[J].中国医师杂志,2002.4.(7)：784.

[5]胡大一,王宏宇.高血压流行的全球趋势及对策[J].中国实用内科杂志,2002.22(4)：193-195.