UAE治疗20例难治性产后出血疗效分析

杜冬青 贺朝 张春利 徐剑秋

产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位。大部分的产后出血经保守治疗可治愈，但少数难治性产后出血患者需行子宫切除术以挽救生命，这就意味着生殖功能的永久性丧失。随着介入放射技术在妇产科领域的应用，我们采用经导管子宫动脉栓塞术（UAE）治疗难治性产后出血，取得了良好的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、资料来源

我院与陕西省妇幼保健院自2005年4月至2008年4月共收治经保守治疗无效而行UAE治疗者共计20例。其中最大年龄40岁，最小年龄18岁，平均年龄（28.3±4.2）岁。孕周35～41周，其中阴道分娩9例，剖宫分娩11例；产后24小时内出血16例，晚期产后出血4例。

方法

1 操作方法 局麻下经右侧股动脉穿刺，置入5-6F血管鞘，送入5FCobra导管，用导丝配合进入左髂内动脉先行左侧髂内动脉造影，观察子宫动脉起始、走行，然后转动导管方向，边注射造影剂边寻找子宫动脉开口，反复调整导丝头端使之进入子宫动脉，跟进导管，严密监视下注射明胶海绵颗粒。然后再进行右侧子宫动脉栓塞治疗。栓塞成功后拔管，穿刺部位加压包扎，术侧肢体制动，沙袋压迫穿刺点6～8h，术后卧床24小时，并静脉输入抗生素3～5天。

2 观察指标 （1）出血量：16例24小时内出血患者指胎盘娩出后至行UAE术前出血总量，4例晚期产后出血患者指最后一次出血量。出血量计算应用称重法。(2）止血时间从栓塞结束到阴道流血停止时间（3）结局

三、统计学方法

结果

一、20例难治性产后出血患者的治疗结果

20例经保守治疗无效的难治性产后出血患者，累计出血量500～1000ml者2例，出血1500～2000ml者7例，出血＞2000ml者11例，平均出血2133.4±547.3ml。17例经UAE治疗后一次性止血成功，术后3～15min阴道流血停止,平均8.3±3.7min;术后1周内仅有少许血性恶露,子宫体复旧良好。1例患者因UAE治疗后3天再次大量阴道流血，造影发现上次栓塞部位复通，行2次UAE治疗，3分钟后流血停止，成功，2例UAE治疗失败因大出血凝血功能障碍行子宫次全切除术。UAE治疗情况见表1。

图1 、2 左侧子宫动脉出血，盆腔内对比剂积聚外溢呈片状，出血血管增粗，走行扭曲。明胶海绵颗粒栓塞出血血管后造影 左侧子宫动脉中断，盆腔染色消失。

图3 、4 右侧子宫动脉出血，盆腔内对比剂积聚外溢呈片状，出血血管增粗，走行扭曲。明胶海绵颗粒栓塞出血血管后造影 右侧子宫动脉中断，盆腔染色消失。

表1 应用UAE治疗难治性产后出血情况

二、随访

随访时间最长48个月,最短6个月,18例保留子宫患者均未再出现异常出血,恢复正常月经,自测排卵正常;其中2例复孕，1例患者已再次分娩,母婴健康。1例人工流产，顺利。

讨论

一、子宫动脉栓塞（UAE）治疗难治性产后出血的机制

子宫动脉栓塞治疗开始于1970年，在治疗产后出血上显示了优越性。其止血机制主要是在x线的引导下将介入导管插入到出血动脉进行造影，可清楚地看到出血部位和范围，选用新鲜明胶海绵作为栓塞剂,可根据临床需要制成直径1～3mm的颗粒,从出血动脉的末端栓塞至主干,有效地降低子宫血管的动脉压及血流量，有利于出血动脉的血栓形成，使子宫创面得到有效修复，达到止血的目的。

二、对大出血的近期止血效果快速而有效

难治性产后出血,经保守治疗效果不佳,易致产妇死亡,通过子宫次全或全切术达到止血目的,虽然止血效果肯定,但切除子宫后则丧失生育机能,对年轻妇女在心理上产生不良影响,而且还会影响卵巢内分泌功能,影响女性健康。产后出血经皮动脉栓塞治疗的成功率是很高的,已经报道的成功率大约是97%[1-2]。2007年梁翠萍[3]等认为对经保守治疗无效的各种类型的产后出血病例，采用介入治疗均可取得理想的效果,黄瑾，顾美皎[4]认为UAE可做为替代子宫切除治疗难治性产后出血的有效方法。我们采用UAE方法治疗20例难治性产后大出血，术后3-15分钟即可止血，18例获得成功，成功率90%，保留了生育机能。说明，UAE技术具有操作简单,止血快、疗效肯定，可保留子宫的优点。

三、未见严重远期并发症

陈春林等[5]对18例经保守治疗无效的重度产后出血行介入治疗的患者从治疗效果、侧支循环的建立、栓塞术后宫体肌层病理变化及术中卵巢x线负荷量等角度进行了安全性评估。结果表明（1）18例患者均一次止血成功,止血时间3～10min,平均时间6±4min;（2）介入治疗后虽然栓塞了双髂内动脉或子宫动脉,但仍有卵巢动脉、腹壁下动脉等向子宫供应少量的血流;（3）3例患者于术后5～10d行宫体穿刺活检,病理显示： 子宫体肌层呈散在的、非连续性凝固性坏死, 范围不超过肌层的1/4,临床未见术后子宫坏死的病例;(4)监测5例患者术中卵巢所受X线辐射量为17±7cGy,在正常允许耐受量范围内。表明介入治疗是安全的。朱彬等[6]对18例产后大出血患者行髂内动脉栓塞，栓塞后4～26个月,对5例患者用16排螺旋CT行盆腔扫描动脉血管重建并且对8例患者行雌二醇(E)、促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)等激素检查。结果表明明胶海绵栓塞者栓塞远端动脉完全开放。8例患者激素检查均为正常,2例再妊娠,未出现严重并发症。上述2位均采用髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞，安全可靠，髂内动脉栓塞范围较子宫动脉大，影响血供器官多，不安全因素较大，子宫动脉栓塞选择性强，对盆腔其他器官血供无影响，更安全。我们治疗20例，经随访6-48个月，患者产褥期未再出血，且产后均恢复了正常月经,2例复孕，未见严重并发症，说明该方法安全可靠，宜临床推广。

[1]Vedantham S,Goodwin SC,McLucasB,et al.Uterine artery embolization：an underused method of controlling pelvic hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol,1997,176：93829481

[2]Hansch E,ChitkaraU,McAlpineJ,etal.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience[J].Am J Obstet Gynecol,1999,180：1454-14601.

[3]梁翠萍,杨红梅,介入治疗产后大出血7例,中国实用妇科与产科杂志,2007.23(4)：293.

[4]黄瑾,顾美皎,方玲等,难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志[J],2004.20(6)：343-345.

[5]陈春林,刘萍,马奔.对重度产后出血介入治疗安全性的评估中华围产医学杂志[J].2002.5(3)：186-189.

[6]朱彬,朱锦桃,曹 然.髂内动脉栓塞治疗产后大出血.介入放射学杂志[J].2006.5(4)：218-220.