鼻肠减压管在治疗恶性小肠梗阻中的临床应用

张宝南 魏治鹏

恶性小肠梗阻是中晚期恶性肿瘤患者中的常见合并症，患者主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，腹部可见胃肠蠕动波，目前我们临床上大多为不全性的小肠梗阻。长期的小肠梗阻除了会引起水电解质紊乱外，还会引起肠坏死，肠穿孔，甚至腹腔感染直接导致患者死亡。引起小肠梗阻原因很多，大多由于胃肠道以及妇科恶性肿瘤患者引起的腹腔转移以及后腹膜淋巴结转移引起。由于小肠细长、分布范围相对集中，形态柔软，再由于患者大多行腹部手术，易发生肠粘连，再由于患者腹腔内肿瘤，容易累及肠管而出现肠管变窄、受压并最终导致小肠梗阻[1-2]。由于患者大多为肿瘤晚期，不具有再次手术治疗的条件，传统保守治疗是首选方法，胃肠减压并禁食是肠梗阻的基本治疗方法，但对小肠深部的潴留物无法引流，因此传统的胃肠减压对小肠梗阻是没有效果的，并且患者对禁食往往不愿接受[2-3]。因此我们采用了日本Create Medic公司生产的CLINY鼻肠减压套管(图1)治疗小肠梗阻，通过幽门直接将导管送入到小肠, 吸引出小肠内容物，在不严格禁食的情况下，其效果明显优于传统的治疗方法，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 共14例患者，其中男性4例, 女性10例,年龄38～72岁。均有恶性肿瘤病史,有手术病史12例，无手术病史2例，胃肠道肿瘤10例，妇科肿瘤2例，呼吸道肿瘤2例，临床上均有腹痛、腹胀、呕吐、无排便等症状,3例病人肛门完全停止排气，11例病人仍有部分排气，8例患者可见胃肠型，腹部平片以及腹部CT等诊断为小肠梗阻(图2)，其中有5例明显可见腹部肿瘤。

图1 CLINY鼻肠减压管

图2 腹部立位片示小肠管扩张，多个气液平。

1.2 治疗方法 所有患者常规给予抗感染、补液纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,给予胃肠外营养,并采用日本Create Medic公司生产的CLINY鼻肠减压管套件，导管前端有三个腔两个气囊及两排多个引流侧孔，并有前端孔，最前段有六颗排列的硫酸钡珠，术前导管导丝均用蒸馏水冲洗，术前将导丝插入至鼻肠减压管的前端,导丝不要外露，尾端固定好，患者右侧卧位于DSA床上，经鼻孔徐徐插入内有导丝的鼻肠减压管，在DSA透视下通过变换患者体位经鼻腔、鼻咽、食管进入胃内，经尾端造影管注入造影剂判断幽门位置，变换体位，将导管头端朝向幽门并徐徐插入，造影证实越过幽门后，继续插入直至越过十二指肠屈氏韧带，拔出导丝，向导管前囊内注入灭菌蒸馏水15ml充盈前囊，导管尾端不固定并外接负压吸引球，导管插入后密切观察患者腹痛、腹胀、呕吐等临床症状变化以及其他不适症状，每日记录导管进入体内深度以及引流液量，术后患者可以进少许流质，术后1周左右拍摄立卧位腹部平片了解肠腔内气液平及肠管扩张度并与术前对比(图3)，并给予小肠造影，造影时抽瘪前囊, 注入空气充盈后囊，经管腔注入造影剂判断梗阻位置，为下一步治疗做准备。术后建议动脉内注入抗癌药物，控制肿瘤。

2 结果

2.1 全部病例鼻肠减压管均顺利插入幽门并在十二指肠屈氏韧带附近位置，绝大多数越过十二指肠屈氏韧带。操作时间15～40min, 平均25min。术中患者除了有恶心、呕吐以外无特殊不适，并均能耐受，经导管减压后1.5d～5d(平均约2.4d)后患者腹痛腹胀症状缓解，所有患者均有效，缓解率100%，其中有2例置管后症状全部消失，封管72小时后无肠梗阻症状出现，拔除导管出院，2例患者经小肠造影见结肠占位梗阻，给予放置结肠支架后拔除导管，有2例患者坚决要求拔除引流管，5例患者均长期留置导管，术后所有患者均行动脉灌注化疗3～5次。所有患者在插管过程中均未出现消化道出血、穿孔等与操作相关的并发症。

2.2 14例患者均行经口肠内营养治疗，主要以流质、半流质为主，其中有3例在口服后出现轻度腹胀，经适当减少口服剂量后腹胀消失；所有患者在行肠内营养期间均未出现腹膜刺激体征，治疗2周后患者血白蛋白、前白蛋白及体重均未发生明显变化。术前、术后自我评价精神状况、生存质量均有提高。

2.3 14例患者鼻肠减压管插入深度1.8～3.2m(平均约2.3m)。术后第一个24小时引流出600～1200ml，第二个24小时引流出350～650ml，第三个24小时引流出150～600ml。

2.4 术后一周所有患者的腹围均较术前有下降，下降率100%，腹部肠鸣音次数以及胃肠型较术前均有下降，下降率100%，术前平均7～10次/分，术后1～3次/分，术前肠型1～9次/小时，术后0-1次/小时。

2.5 术后7d～10天行鼻肠管造影，14例中见十二指肠段3例，空肠段梗阻5例，回肠段梗阻4例，结肠段梗阻2例。

3 讨论

小肠梗阻在中、晚期恶性肿瘤患者中是常见合并症，尤其是胃肠道肿瘤以及盆腔肿瘤的晚期患者在病程中或多或少的会出现小肠梗阻，由于小肠的特殊解剖结构容易引起小肠梗阻，长期的小肠梗阻会造成近端肠管内容物潴留,引起肠管膨胀和压力升高，并引起小肠粘膜水肿,这样的结果进一步加重了小肠的血运障碍,缺血、缺氧,并最终导致肠壁坏死、穿孔等，同时长期的梗阻引起患者腹压升高，腹胀难受，更主要的是引起患者少尿、无尿。因此其治疗的关键是降低肠腔内压力，有效地引流出肠内容物，恢复肠壁的血运循环[2]。我们采用了日本CLINY鼻肠减压管，其结构为三腔二囊，其前端有前后双气囊，插管到十二指肠后充盈前气囊，在肠蠕动的推动下可将导管向小肠远端推进，直至到达梗阻小肠处后停止移动。在导管向前推进的过程中其前端多个侧孔可对扩张小肠进行全程减压、引流，达到了缓解肠梗阻的目的。我们在治疗过程中,并不要求患者严格禁食,采用了流质和半流质,这样可以在鼻肠减压管的保护下满足患者的营养需求,维持水电解质的平衡,同样可以满足患者进食的强力的心理需求。鼻肠减压管插入的整个手术操作过程相比是简单的, 导管能否通过幽门是手术成功与否的关键,在我们整个手术中尽量把导管插入并跨越十二指肠屈氏韧带进入空肠[4-6]。且一般在术后一周引流管位置相对固定，导管停止向深部运行，这时可以通过导管向小肠内注入造影剂进行小肠造影判断梗阻原因,我们14例患者中有12例具有阳性体征，其中有5例经引流管造影判断为结肠梗阻，其余均为空肠或者是回肠梗阻。当然我们的治疗相对于肿瘤来讲毕竟是一种姑息性疗法，最根本的是控制肿瘤，随着时间的延长,肿瘤进一步增长,将使得引流更加困难,症状得不到缓解，因此必须对引起梗阻的原因及肿瘤本身进行治疗, 可以给予局部的化疗、外照射、手术以及靶向治疗等。我们所收入的14个病例均为恶性肿瘤患者,术后均行低剂量抗癌药物的动脉介入治疗,其目的主要是进一步控制肿瘤的生长,延缓疾病的发展。

总之，CLINY鼻肠减压管对恶性小肠梗阻时有引流、减压、辅助诊断等作用，大大改善了患者症状，延缓了疾病的发展，值得临床应用。

[1]陈正煊.急性肠梗阻的诊断和治疗[J].新医学,2006,37(2)：117-118.

[2]Shittu OB,Gana J Y,Alawale EO,et al.Pattern of mechanical intestinal obstruction in Ibadan：a ten year review[J].Afr J Med Med Sci,2001,30(1-2)：17.

[3]梁国刚,毕伟,张盛林,等.肠梗阻导管治疗肠梗阻--附36例报告[J].中国中西医结合外科杂志,2006,12(3)：191-193.

[4]邵国良,陈玉堂,冯海洋,等.鼻肠减压管插入技术及其在小肠梗阻治疗中的应用[J].介入放射学杂志,2008,17(1)：41-43.

[5]陈玉堂,邵国良,郑家平,等.鼻肠减压管在中晚期恶性肿瘤性小肠梗阻综合治疗中的应用价值[J].介入放射学杂志,2009,18(6)：474-476.

[6]姚宏伟,傅卫,袁树,等.经鼻肠减压管在治疗急性粘连性小肠梗阻中的作用研究[J].中华普通外科杂志,2006,21(10)：754-755.