辛伐他汀对老年急性心肌梗死的冠脉介入治疗的心肌保护作用

张霞 曹艳君 张红雨 仇宝华 王立强 吴志国 耿丽颖

冠状动脉介入治疗是挽救急性心肌梗死患者生命的重要手段，但术后仍存在支架内再狭窄和支架内血栓形成的风险，虽然联合阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗可降低上述风险，但该方案并不能完全阻止上述不良事件的发生[1]。国外的一些研究[2]显示他汀类药物可以降低PCI术后心血管事件的发生率，但国内对辛伐他汀在PCI治疗中的临床应用相关报道较少。本研究旨在观察PCI术前短期高剂量辛伐他汀的强化预处理对老年急性心肌梗死患者行PCI时导致的心肌损伤及炎症反应的干预作用及安全性问题。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2009年2月～8月收治的成功行PCI手术的急性心肌梗死患者116例，均符合心血管治疗指南和建议对急性心肌梗死的诊断标准。所有入院病人入院前4周均未应用调脂治疗，发病后7天内行PCI者。随机分为实验组共60例，年龄61～76(66.5±7.3)岁，对照组56例，年龄61～74(64.8±6.5)岁。排除标准：①心肌酶尚未回将至正常水平的AMI病人；②转氨酶升高、活动性肝病、有其他肝脏或肌病病史；③严重心功能不全(左室射血分数＜30%)；④肾功能不全失代偿期；⑤冠脉造影术后需行冠状动脉旁路移植术或造影术后仅需要口服药物治疗者；⑥对他汀类药物过敏、并发感染性疾病、高热、肿瘤、应用免疫抑制剂药物治疗者。

1.2 方法 本研究采用前瞻性随机对照分组方法。实验组于PCI前2小时顿服辛伐他汀80mg，对照组及实验组术后均口服辛伐他汀40mg/qd(实验用药由默沙东制药公司提供，商品名舒降之)。两组患者术前均常规口服阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类及β受体阻断剂等，术前均再次口服300mg负荷剂量的氯吡格雷。PCI应用GE公司生产的C型臂心血管造影机，以右股动脉为穿刺径路，行冠状动脉造影及PCI治疗。

1.3 观察指标 PCI术前和术后8小时、24小时抽取静脉血，免疫抑制法检测肌酸肌酶同工酶(CK-MB)质量浓度、电化学发光法测定血浆超敏肌钙蛋白(TNT-HSST)浓度；酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunoadsordent assay,ELISA)在DigiScanSA1000全自动酶标仪上进行测试超敏C-反应蛋白(hs-CRP)。并监测转氨酶(ALT/GGT)。随访术后30d内的主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE,包括死亡、心肌再梗死、梗死后心绞痛、中风、再次冠状动脉介入治疗、再次冠心病住院治疗)的发生率。观察药物不良反应包括肝功能损害、横纹肌溶解等

1.4 统计学方法 所有数据均由SPSS13.0统计软件包处理。统计指标均进行正态性检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，以a=0.05为检验水准(双侧)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较见表1 2组各项参数比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。两组的冠状动脉基本情况无显著性差异，PCI治疗的成功率两组无显著性差异，两组的介入即刻成功率均为100%。

2.2 心肌损伤标志物及炎性反应标志物 实验组CKMB、TNT-HSST和Hs-CRP水平较对照组显著降低，(P＜0.05)，差异有统计学意义(见表2)。

2.3 主要心脏不良事件 2组30d内的死亡率、再次血运重建比率均为0%，所以MACE发生率的差别主要在于围手术期心肌梗死的发生率，实验组的发生率为4.0%，对照组为18.1%，2组间差异有统计学意义(P＝0.044)。

2.4 药物不良反应观察 两组患者服药后各有1例出现轻度药物不良反应(转氨酶ALT/GGT升高，但均未超过正常值3倍)，2组间差异无统计学意义。停药后未用药物治疗，转氨酶在2周内恢复正常水平。两组患者均无肌痛的发生。

表1 实验组与对照组基线资料比较(例，±s)

表1 实验组与对照组基线资料比较(例，±s)

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表2 2组患者CK-MB、TNT-HSST和Hs-CRP变化情况比较

3 讨论

老年AIM患者冠状动脉病变往往存在弥漫性长病变、多支多处病变等，故PCI术中及术后并发症的发生率较高。研究表明[3]PCI手术过程中通过球囊对狭窄的冠状动脉血管进行机械性扩张，损伤冠状动脉血管内皮细胞，吸引中性粒细胞、单核-巨噬细胞等炎症细胞的聚集，从而使这些免疫活性细胞激活，导致hs-CRP等炎症因子的释放，并使部分患者术后出现心肌标志物升高，且二者与PCI术后MACE的发生有关[4-5]。研究表明[6]短期的负荷剂量他汀类药物治疗并不能起到显著的降血脂作用，也不能起到稳定和逆转斑块的作用，但心血管事件的发生率已明显的减少。ARMYDA系列研究显示，PCI前短期他汀类药物可降低PCI术后MACE发生率，改善预后[7-8]。本研究结果显示，2组PCI术后心肌损伤标志物虽都有升高，但辛伐他汀负荷剂量实验组术后24小时CK-MB、TNT-HSST、hs-CRP均显著低于对照组(P＜0.05)，MACE实验组发生率低于对照组(4.0%vs18.1%，P＝0.044)，表明PCI前辛伐他汀负荷剂量发挥了减少管腔狭窄、稳定斑块、抗血栓形成、抑制炎症等调脂之外的多效性，从而减少PCI术中心肌酶的释放，这可能与PCI术中远端血管微栓塞、血小板聚集和细胞黏附的减少相关。并对老年急性心肌梗死产生保护血管内皮、抗心肌缺血的作用，降低PCI术中心肌损伤即炎症反应，从而显著降低围手术期心肌梗死的发生率。

本研究选取的对象为国人，结果显示PCI前短期应用负荷剂量辛伐他汀，肝脏损害、肌肉损害的不良反应未见增加，患者可以完全耐受，辛伐他汀安全性好，是一种有效的提高老年AMI患者PCI效果的方法。

总之，本研究显示PCI前应用负荷剂量辛伐他汀可以明显改善老年急性心肌梗死的临床预后，不足之处是样本量偏小，有待于大规模前瞻性研究的支持。

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