介入栓塞治疗下消化道反复多发性出血1例

路建宽 袁广胜 杜世珠 郑玉丽 李小梅

病史摘要

患者女性，77岁。因外伤致腰骶部疼痛伴活动受限3个月入院。入院诊断 腰椎压缩性骨折，重症肌无力。患者有重症肌无力、支气管哮喘病史3年，自服强的松片10片5毫克/片1年余；半年前曾有黑便史，无呕血、鲜红或暗红血便史。入院后出现消化道大量出血，血小板较低，重症贫血，营养不良，低蛋白血症。给予激素减量、静脉输垂体后叶素等止血药物、输血治疗，药物难以控制止血，出血量逐渐增多(出血量见下表)。遂至介入诊疗室检查、治疗。

手术及治疗经过

患者于2010.3.9日22时行腹部动脉造影术，依次将导管置于腹腔动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉造影，造影显示：肠系膜上动脉弥漫性毛细动脉扩张，回肠动脉一分支出血。术后给予肠系膜上动脉留置导管、微量泵持续泵入垂体后叶素、去甲肾上腺素止血。持续泵药后出血量见下表。2010.3.12日18时行肠系膜上动脉弹簧圈栓塞术。造影显示：肠系膜上动脉各分支毛细动脉增粗，肠系膜上动脉一回肠支供血区可见对比剂溢出，并片状异常聚集；在造影期间，该动脉支先后出现四处不同程度的对比剂溢出并异常聚集。将微导管置于肠系膜上动脉出血回肠动脉支远段，透视监视下将2枚MWCE-18S-3/2-TORNADO(直径3毫米/2毫米，长度20毫米)弹簧圈置于出血的两支分支内；再造影对比剂溢出明显减少。弹簧圈栓塞后静脉给予去甲肾上腺素，术前术后出血量见下表。

图1 2010.3.8日造影显示肠系膜上动脉一回肠动脉分支对比剂外溢及异常聚集

讨论

下消化道动脉性出血临床上缺少有效的精确定位手段，动脉造影是最佳选择。DSA诊断的直接征象有对比剂外溢、肠腔内的对比剂异常聚集、肠道粘膜显影等，间接征象有动脉侵蚀性改变、血管痉挛、对比剂排空延缓等。也可以通过判断导致出血的基础病变的供血动脉来源进行定位诊断[1]。当出血量达到0.5ml/min以上，即能显示对比剂外溢征象而明确出血部位。ECT核素扫描在定性诊断方面最敏感，出血量在0.05～0.12ml/min时即可测出，其最大缺点是不能精确定位，对下一步治疗的指导意义有限[2]。

动脉栓塞治疗的目标是减少出血部位的血流压力，在不引起组织缺血坏死的前提下形成稳定的血凝块。与药物灌注治疗相比其优势在于操作可以迅速完成，无药物所带来的不良反应。动脉栓塞治疗可以使大多数病人永久性完全止血，少数病例虽不能永久性止血，但能帮助病人度过难关，为手术止血创造条件。大多数学者认为栓塞部位应在末级弓状动脉吻合以上。强调避免栓塞直动脉，因其间无吻合支，栓塞后极可能导致肠梗死[3-4]。另一种观点认为，尽管直动脉之间无吻合，但进入肠壁后所发出的分支却相互吻合形成壁内血管网，造成肠缺血性损伤的主要原因并不是栓塞了直动脉，而是栓塞部位过近，导致较长范围的肠段缺血，使侧支循环不能有效地到达整个缺血区域[5]。

图2 2010.3.12造影该部位仍有对比剂外溢及异常聚集

表

早期较普遍应用的栓塞物质包括明胶海绵、自体血凝块、可脱式球囊等，后来逐渐出现了聚乙烯醇微球(PVA)、组织胶、钢圈、微钢圈等。钢圈、微钢圈疗效确切、使用简便、肠管坏死发生率低，但有时因栓塞不彻底或侧支血管形成而需合用明胶海绵[6]。明胶海绵是常用的栓塞剂，其直径应控制在500～1000μm之间，过小不利于导管注射，过大可损伤肠壁内微血管，引起肠壁坏死[7]。

多数学者认为将导管选择性地注入肠系膜动脉或它们的分支持续灌注止血药物。本例患者在2010.3.8日造影后置管行止血药物持续灌注，患者病情曾有过性好转；2010.3.12日栓塞后出血量减少但量仍较大，3天后继续行静脉持续止血药物滴注，患者出血量逐渐减少保持在100～550毫升一段时间后，出血逐渐停止。说明单纯介入栓塞治疗有一定的局限性，应与经导管持续药物灌注、静脉滴注等传统方法相结合。

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