室间隔缺损患者介入治疗后严重并发症及其防治—附9例报道

金艳 王蕾 任恺 赵璧君 邓超

随着先天性心脏病介入治疗的发展，目前房间隔缺损、室间隔缺损、单纯肺动脉瓣狭窄等疾病均可在介入治疗下进行，其治疗手术创伤小，疗效确切，住院时间短，治疗费用少等优点使得先天性心脏病的介入治疗迅速地在国内各大医院得到开展。目前的介入治疗技术发展已有很大进步，术中、术后出现并发症的情况较少，但也有部分严重并发症如恶性心律失常、严重循环不稳等情况发生，如不及时干预可导致患者生命危险。为探索膜周部室间隔缺损患者经介入治疗后出现严重并发症发生的原因，并提出相关防治措施。

1 对象和方法

1.1 对象 我院从2003年1月～2009年12月共收治室间隔缺损患者6819例，患者入院后经超声筛查选出适合介入治疗的患者行介入治疗。具体筛查标准为：1.左室侧最大直径≤16mm，最小直径＞3mm，儿童病人缺口最大直径≤10mm。左室缺损口最大直径在12～16mm时，要求右室侧缺损口直径＜左室侧，且缺损周围缘粘连一定要牢固。缺损右室面呈多孔时，缺损口大孔径≥2mm。2.缺损残端距主动脉右冠状动脉瓣距离通常偏心性封堵器＞1.5mm，对称性封堵器＞2.0mm。主动脉右冠状动脉瓣可有轻度脱垂，但无病理性主动脉瓣返流。3.缺损残端距三尖瓣距离通常偏心性封堵器＞2.0mm，对称性封堵器＞1.5mm。三尖瓣无明显发育异常及中度以上返流。4.室水平左向右分流或双向分流以左向右为主。5.无其他需要外科手术治疗的心脏畸形。6.年龄一般＞3岁适宜。本研究中9例患者均为在我院接受经导管封堵介入治疗失败后再行外科手术患者，年龄2～29岁，平均10.4岁，体重12～70kg，平均32.6kg。超声诊断缺损部位均为膜周或膜部室间隔缺损。VSD介入治疗后封堵器脱落1例、VSD介入治疗者ⅢAVB4例，于介入手术当天再行开胸手术治疗。另有4例因为出现了恶性心律失常，严重循环不稳回收了封堵伞，2例Ⅲ0房室传导阻滞(AVB)，超声证实1例主动脉瓣关闭不全，1例三尖瓣关闭不全。患者详细资料见表1

表1 9例经导管封堵介入治疗失败后再行外科手术患者临床资料

NP：未置入(no placement);TI：三尖瓣关闭不全(tricuspid incompetence)；AI：主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence)。

1.2 手术方法 患者全麻后取胸骨正中纵行切口开胸，暴露心脏，常规建立体外循环，阻闭主动脉，冷停跳液灌注使心脏停跳。切开右心房，探查心内结构，1例患者封堵器脱落，被三尖瓣腱索缠绕固定于右室面；Ⅲ房室传导阻滞患者于封堵器周围未发现压迫重要组织。小心取出封堵器，根据室间隔缺损大小直接缝合或补片修补缺损。探查三尖瓣瓣叶及腱索，1例患者三尖瓣腱索断裂，因返流量大而行三尖瓣成形术。术后开放主动脉，复温，逐步撤除体外循环，缝合心脏各切口后检查无活动出血常规关胸。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件对实验数据进行分析，数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

9例患者经手术治疗后治疗均痊愈出院，未再出现并发症，术后ICU监护时间1～3d,平均2.5±0.14d。住院时间10～14d，平均11±0.78d。术中探查VSD直径平均6.0mm，较术前无明显差别，P＞0.05。4例ⅢAVB患者复跳后为交界性心律，8～9h后转窦性心律。三尖瓣关闭不全患者经三尖瓣成型术后超声检查三尖瓣未见明显反流。主动脉瓣关闭不全患者手术后超声提示少量返流。

3 讨论

先天性心脏病的介入治疗有其不可替代的优势，往往以其确切的疗效、微创、恢复时间短等因素受到患者的青睐[1-3]。然而，伴随着介入治疗大量的开展，其手术并发症也随之显现，某些并发症若不及时纠正可导致患者生命危险。因此，除了掌握介入治疗的入选指标外，所有经介入治疗患者术后24小时均应在监护室进行监护治疗，一旦有并发症发生需及时处理，必要时手术干预。

本研究中，1例患者因封堵器脱落行手术治疗，脱落的封堵器被三尖瓣腱索缠住，固定在室缺的右室面。因此，介入治疗前多切面连续扫描确定VSD部位及直径大小是防止封堵器脱落的关键，此外，操作规范，封堵器打开后，判定封堵器双盘分别在房间隔两侧挂牢后再释放。一旦发生封堵器脱落，应尽早施行外科手术。

有研究表明，房室传导阻滞占先心病介入治疗后并发症的很大一部分[4-6]。本组4例因心律失常再行外科手术治疗，均为ⅢAVB。介入治疗失败后至外科手术时间最长为6h，术后数小时内均恢复窦性心律，表明介入治疗后AVB主要是封堵器对传导束局部机械性压迫所致。本组4例房室传导阻滞有2例年龄为2岁，说明年龄小的患者对封堵器的压迫更敏感[7]。介入术中出现ⅢAVB2例，立即回收封堵器，即恢复窦性心律，在3天后行体外循环下手术。VSD介入治疗时，封堵器型号越大，VSD下缘与三尖瓣隔瓣距离越近，以及选用偏心型封堵器时，希氏束受压的可能性增加，发生ⅢAVB的危险性亦随之增加。因此，熟悉传导束走行、准确定位缺损部位、选择与缺损大小相适合的封堵器，有助于减少介入治疗后AVB的发生。

本组2例患者发生介入治疗后瓣膜关闭不全，其中1例为VSD封堵后三尖瓣关闭不全，1例为VSD封堵后主动脉瓣关闭不全，发生后立即回收了封堵器，开胸手术发现三尖瓣关闭不全是由于三尖瓣腱索断裂导致，主动脉瓣关闭不全为封堵器压迫右冠状动脉瓣根部所致。因此VSD封堵时应根据VSD部位及缺损缘距主动脉瓣的距离选择合适封堵器，并经超声心动图及升主动脉造影证实无主动脉瓣关闭不全及返流时，方可释放封堵器。一旦发现较严重瓣膜关闭不全或出现心功能不全征象，应及时进行外科手术治疗，修复受损的瓣膜。

根据我们的经验，室间隔缺损介入治疗在安全性、治疗效果等方面都有很大的优势，但如若出现严重并发症时应及时采取外科手术干预，解除封堵器压迫、脱落等导致的并发症，才能尽快促进患者康复。

[1]Hijazi ZM.Hakim F.Haweleh AA.Madani A.Tarawna W.Hiari A.Cao QL.Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD plug：initial clinical experience.Catheter Cardiovasc Interv 2002：56：508-15.

[2]Bass JL.Kalra GS.Arora R.Masura J.Gavora P.Thanopoulos BD.Torres W.Sievert H.Carminati M.Fischer G.Ewert P.Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal plug device.Catheter Cardiovasc Interv 2003：58：238-45.

[3]Thanopoulos BD.Tsaousis GS.Karanasios E.Eleftherakis NG.Paphitis C.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with the Amplatzer asymmetric ventricular septal defect plug：preliminary experience in children.Heart 2003：89：918-22.

[4]Arora R.Trehan V.Kumar A,Kalra GS,Nigam M.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects：experience with various devices.J Interv Cardiol 2003：16：83-91.

[5]Masura J.Gao W.Gavora P.et al.Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defects with the eccentric Amplatzer device：multi-center follow-up study.Pediatr Cardiol 2005：26：216-19.

[6]Walsh MA,Bialkowski J.Szkutnik M.et al.Atrioventricular block following transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects.Heart 2006：92：1295-7.

[7]Butera G.Chessa M.Carminati M.Late complete atriovenous block after percutaneous closure of a perimembranous ventricular septal defect.Catheter Cardiovasc Interv 2006：67：938-41.