滋阴利水法治疗老年糖尿病肾病临床观察

李 莉,张宪忠,孙宝红

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(DM)的常见和主要的慢性微血管并发症之一,以肾小球弥漫性硬化为特征。临床上早期表现为微量蛋白尿,随后可出现持续性蛋白尿、高血压和进行性肾功能下降,直至发生肾衰。DN一旦发生,若蛋白尿控制不良,则肾损害发展较快,据国内最近的流行病学调查结果表明,随着糖尿病发生率的逐年上升,DN患者也明显增多,已成为威胁糖尿病患者生命健康的主要原因之一。目前尚缺乏有效治疗手段,绝大多数患者在较短的时间内进入终末期肾病[1]。而对于老年DM患者来说,本身就存在着不同程度的肾功能减退、动脉硬化或/及局灶性动脉栓塞、肾血流量和肾小球滤过率下降等泌尿系统的生理性老化[2],临床治疗十分棘手,因此,积极寻求有效控制蛋白尿的排泄、延缓早期DN发展的治疗措施尤为重要。根据老年DN患者的症候特点,在综合治疗的基础上,采用滋阴利水法为主治疗,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用1999年WHO糖尿病专家委员会建议的诊断标准,符合Mogensen等制定的DN诊断标准[2],排除其他引起尿蛋白增加的因素,如发热、感染、心功能不全、高血压性肾病等因素。选择2007年3月—2009年3月门诊及住院患者120例,男82例,女38例,年龄62岁～72岁(69.8岁±10.5岁),2型糖尿病病程10年～23年,平均16.28年,合并高血压病51例,合并冠心病49例,合并腔隙性脑梗死37例。所有病例按《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[3]辨证为肾阴虚兼有水湿证。将所选病例按3∶1配比随机分为治疗组和对照组。两组患者的性别、年龄、病程、病情及并发症等比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予低盐、优质低蛋白糖尿病饮食;以控制高代谢为干预的基础治疗,空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下,血压高者控制在138/83mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下,两组均给予贝那普利(洛汀新)10 mg每日1次口服,4周为一疗程。治疗组在上述治疗的基础上给予滋阴利水为主的经验方降糖保肾冲剂,全部药物使用深圳市三九医药公司生产的单味中药颗粒剂。药物组成:山茱萸2包(相当于生药12 g),熟地2包(相当于生药20 g),生地2包(相当于生药20 g),黄精2包(相当于生药20 g),枸杞子2包(相当于生药20 g),淮牛膝1包(相当于生药10 g),金樱子2包(相当于生药20 g),益母草2包(相当于生药20 g),茯苓1包(相当于生药10 g),猪苓1包(相当于生药10 g),莲须2包(相当于生药20 g),水蛭2包(相当于生药6 g)。诸药混合后用开水冲300m L,分2次温服,每日1剂,服用4周后,对比两组疗效,并观察药物的副反应。

1.3 观察指标与方法 DN患者阴虚兼水湿的症候:乏力、浮肿、口干、手足心热、潮热盗汗、舌质红、舌苔少或无苔、脉象沉细。治疗前后两组患者均检测尿微量白蛋白(UAER)、α1-微球蛋白(α1-MG),α1-MG用定量测定方法,用特定蛋白分析仪;型号为Beckman A rray360 System,采用速率散射比浊法测定;血肌酐(Scr)测定用苦味酸法,血尿素氮(BUN)、血糖、三酰甘油(TG),总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等均用酶法。全自动生化分析仪型号为BECKMAN-CX4,试剂和仪器均由美国贝克曼公司提供。

1.4 疗效标准 近期疗效标准在血糖控制良好的基础上,参照中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则制定。显效:UAER恢复正常或较治疗前下降50%;中医症状分级积分治疗后下降≥2/3;有效:UAER恢复正常或较治疗前下降30%;中医症状分级积分治疗后下降1/3～2/3;无效:UAER达不到有效标准或反见上升,中医症状分级积分治疗后下降＜1/3。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件。计数资料以用率表示,组间比较用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,治疗前后及组间比较用配对t检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 (见表1)。

表1 两组临床疗效分析例(%)

2.2 两组中医证候分级比较 治疗组总有效率90.0%,对照组总有效率56.7%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组中医证候分级比较例(%)

2.3 两组UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量变化 两组组治疗后UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量均较治疗前明显下降(P＜0.01);治疗组与对照组治疗后比较UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量明显下降(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量变化(±s)

表3 两组UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量变化(±s)

组别n排出量(μg/24 h) UAER(μg/m in)α1-MG(mg/L)尿白蛋白治疗组 治疗前90 46.52±10.68 29.7±3.31 335.47±37.32治疗后90 22.58±10.691)2)21.7±3.261)2)183.47±36.131)2)对照组 治疗前30 44.62±7.18 29.43±3.15 337.30±41.82治疗后30 40.93±6.391)23.53±2.511)286.63±46.941)与本组治疗前比较,1)P＜0.01;与对照组治疗后比较,2)P＜0.01

2.4 两组血脂各项指标变化 两组治疗后TC、LDL、TG均较治疗前明显降低(P＜0.01);治疗组与对照组治疗后比较TC明显下降(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后血脂的变化(±s)mmol/L

表4 两组治疗前后血脂的变化(±s)mmol/L

组别n TC LDL HDL TG治疗组 治疗前90 7.19±0.96 3.01±0.66 1.03±0.32 2.51±0.66治疗后90 5.05±0.731)2)2.66±0.751)1.30±0.301)1.74±0.791)对照组 治疗前30 7.21±0.92 3.04±0.54 1.02±0.25 2.50±0.59治疗后30 5.36±0.421)2.69±0.561)1.32±0.241)1.70±0.711)

3 讨 论

DN又称糖尿病性肾小球硬化症,是糖尿病的严重微血管并发症,也是糖尿病患者死亡的主要原因,常在糖尿病病程10年以上的患者中发生。DN的早期以肾小球损伤为主[4],UAER异常是肾脏早期损伤的重要标志[5],其重要的临床诊断价值已被达成共识。近期研究又发现,DN除肾小球硬化外,肾小管间质病变亦常见,β2-MG、α1-MG是肾小管最重要的标记蛋白,β2-MG应用较早,但稳定性差,α1-MG稳定性较β2-MG好,且尿中排出量大大高于β2-MG,可减少误差,重复性好[4]。因此目前α1-MG逐渐取代β2-MG成为低分子蛋白的首选指标。DN的防治主要措施有以下几个方面:严格控制血糖;控制高血压;调脂治疗;纠正代谢紊乱;减少蛋白尿,保护肾功能,积极治疗并发症。对DN患者进行干预治疗,已被证实可以延缓向显性肾病进展。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素β2-受体阻滞剂是治疗DN的首选药,不但能降血压,还可以降低蛋白尿。但在采用以上措施时发现患者的生化指标虽然有所改善,但阴虚的症状没有改善,因此在常规治疗的基础上,采用滋阴利水法治疗DN患者不仅能改善患者的生化指标,而且可以减轻或消除患者的阴虚兼水湿的证候。

祖国医学认为,老年人多肝肾阴液亏乏,内经云:“…五八,肾气衰,发堕齿槁…八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。又云:“年四十而阴气自半,起居衰矣”。肝肾阴虚是老年人的常见症候,“顾护阴液”是老年患者的重要治则[6]。DN患者多有肝肾阴虚的症候,以肝肾阴虚为本,水湿停滞为标,因而宗《伤寒论》猪苓汤滋阴利水之旨,以滋养肝肾淡渗利水为主要治则,筛选出滋阴利水的中药组成降糖保肾冲剂,其中山茱萸、黄精、枸杞子有补益肝肾、益气养阴的作用,淮牛膝能补肝肾,滋肾润肺作用,金樱子、莲须能益精固精涩精,益母草、水蛭活血调经,利尿消肿,茯苓、猪苓利尿消肿,全方共奏滋阴利水为主,兼能活血调经。现代药理研究表明:山茱萸、黄精、枸杞子、淮牛膝具有降糖、抑制肝糖降解作用,金樱子能使排尿次数减少,排尿间隔时间延长,每次排尿增多。益母草有抗血小板聚集及抗血栓作用,有明显增加肾皮质血流量作用,改善肾脏功能,减轻或恢复肾小管细胞的变性、浑浊肿胀等病理改变。水蛭抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,减轻糖尿病并发症,降低血尿素氮和血肌酐,降低尿蛋白作用[7]。茯苓、猪苓有明显的利尿作用。

本临床结果表明,治疗组能使UAER、α1-MG、24 h尿白蛋白排出量明显降低(P＜0.01),可见在降低尿蛋白作用方面效果优于对照组,在改善临床症状方面亦明显优于对照组(P＜0.01),而在改善高血脂证方面能降低TC(P＜0.01),对LDL、HDL、TG的作用与对照组无统计学意义。滋阴利水法治疗DN有减轻患者阴虚伴有水湿的症状及降低蛋白尿的作用,从而治疗DN或延缓DN向尿毒症期的发展。

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[5] 陈文彬.诊断学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:341-342.

[6] 杨淑光,张宪忠,李莉.滋阴利水法对老年慢性心力衰竭伴室上性心动过速患者心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,7(10):1141-1142.

[7] 赵国平,戴慎,陈仁寿.中药大辞典[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2006:1094.