缺血修饰白蛋白在经皮冠脉介入治疗术中的变化及意义

宋 涛,贾永平,吕吉元,范春雨,高宇平,王 睿

经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为冠心病一种有效的治疗方法,但它毕竟是一种微创手术,可能会造成心肌微小损伤[1]。迄今为止,临床常用肌钙蛋白、心肌酶等作为心肌损伤的生化标记物。

近年来,缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)作为心肌缺血的一种敏感性指标日益受到关注,是诊断心肌缺血的一个新的生化指标,具备理想标志物的特征[2]。IMA通过白蛋白-钴结合试验(ACB)测定。基于此基础的ACB试验有助于检测心肌缺血。冠心病患者PCI术中心肌发生一过性缺血缺氧损伤,血液循环中IMA升高[3]。本研究探讨冠心病患者PCI术所诱导的短暂性心肌缺血后12 h内IMA的变化,并将其与肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)进行对比,分析这些生化指标在PCI术后的变化及意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2009年6月—2009年9月于我院行PCI的冠心病患者40例(PCI组),同期在本院行冠脉造影术(coronary angiography,CAG)证实为冠心病但未进行介入治疗者20例(冠造组)。PCI组中急性心肌梗死稳定期25例,不稳定型心绞痛15例,其中合并高血压25例,糖尿病10例,高脂血症 15例,有吸烟史32例;年龄35岁～78岁(58.8岁±10.2岁),女9例,男31例。冠造组中急性心肌梗死稳定期10例,不稳定型心绞痛10例;合并高血压12例,糖尿病 7例,高脂血症 11例,有吸烟史9例;年龄34岁～77岁(56.9岁±10.9岁),女6例,男14例。两组患者在性别、年龄、病情程度等方面无统计学意义。入选病例均除外肝、肾、肺、脑等疾病、妊娠、外周血管疾病、血液性及肿瘤性疾病,同时血浆白蛋白浓度(20～55)g/L。除冠状动脉造影外,2周内无任何外伤及其他有创操作。

1.2 观察指标 对接受PCI术的患者,术前2 d无心绞痛、恶性心律失常发作,术中详细记录球囊扩张总压力、扩张次数、植入支架数、手术时间及有无胸痛、心律失常等发生,仔细比较术前和术后造影片,记录有无内膜撕裂和夹层、分支血管阻塞等情况(由两名经验丰富的心脏病介入医师决定球囊、支架的选择和使用,并阅术前术后的造影片);术后3 d内观察其有无心绞痛、心肌梗死、恶性心律失常等恶性事件的发生。

1.3 常规治疗 以桡动脉为穿刺径路行冠状动脉造影及PCI治疗的患者,术前5 d给阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,1次/日,低分子肝素钙针4 100 U皮下注射,2次/日。术后氯吡格雷连续服用至少1年,阿司匹林长期服用。桡动脉穿刺成功后经动脉鞘管注入肝素3 000 U,支架植入前追加肝素至8 000 U～10 000 U,术中若出现冠脉痉挛,可注入硝酸甘油100 μ g～300μ g。采用Judkins6F指引导管,球囊预扩张后均给予支架植入术。

1.4 样本采集及测定方法

1.4.1 样本采集 PCI组,在PCI术前及术后30 min、6 h、12 h分别采血4 mL,放入肝素抗凝管中。冠造组仅在冠状动脉造影术前及术后30 min、12 h采血,采集后2 h内分离血浆,分装于-20℃冰箱保存备测,2d内测定cTnI和CK-MB浓度,择期测定IMA。

1.4.2 IMA、cTnI及CK-M B测定方法 IM A由ACB试验测定:测定血浆标本应无沉淀,无纤维蛋白凝块和血细胞沉淀。取12 mm×100 mm试管2支,标明测定管和空白管,2管均加血浆 200 μ L,0.1%氯化钴试剂(CoCl2◦6H2O)50 μ L,轻轻摇匀,置室温10 min,于测定管加二硫苏糖醇(DTT)试剂 50 μ L,空白管加蒸馏水50 μ L,代替DTT试剂,轻轻摇匀,放室温2 min,各加生理盐水1.0 mL。于U-2001型号日本日立公司的紫外可见光分光光度计,470 nm波长,5 mm光径比色皿,空白管调“0”,读取测定管吸光度,将结果乘以2即为吸光度单位(ABSU)。氯化钴试剂由Sigma-Aldrich公司提供,DTT试剂由上海生工公司提供。正常参考值:IM A＜0.500。cTnI采用免疫比浊法测定:正常参考值 0～0.5 μ g/L;CK-M B采用免疫抑制法测定:正常参考值:0～25 U/L。两者均采用日立7060全自动生化仪,严格按照试剂盒及仪器的要求操作。

1.5 统计学处理 用SPSS 13.0软件分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示,组内比较采用重复测量数据的方差分析。

2 结 果

2.1 PCI术结果 40例患者球囊扩张血管64支,植入支架79枚,所有手术患者无内膜撕裂和夹层、分支血管阻塞等情况,术后24 h内无心绞痛发作及心电图改变。

2.2 IMA、cTnI及CK-MB测定结果 PCI组与冠造组术前IMA、cTnI及CK-MB均在正常参考值范围以内。冠造组所有患者IM A、cTnI及CK-MB在术前、术后无明显变化。PCI组IMA在 PCI术后30 min均较术前明显升高(P＜0.05),其中34例超过正常值(＞0.5ABSU),在6 h渐降到正常范围内,12 h基本恢复到基线水平;cTnI术后升高20例,6 h较术前明显升高(＞0.5 μ g/L),平均12 h达峰,但升高值不超过正常值的2倍,6 h、12 h与术前比较有统计学意义(P＜0.05),且均发生在IMA升高的患者中;CK-MB术前术后均无明显改变(P＞0.05)。详见表 1。

表1 PCI术前后血浆心肌损伤标志物变化(±s)

表1 PCI术前后血浆心肌损伤标志物变化(±s)

时段 IMA(ABSU)CK-M B(U/L)cTnI(μ g/L)术前 0.376±0.084 13.49±3.41 0.082±0.035术后0.5 h 0.690±0.1541) 13.22±4.13 0.089±0.037术后6 h 0.402±0.106 13.56±3.76 0.320±0.2301)术后12 h 0.381±0.073 14.56±5.54 0.430±0.5401)与术前比较,1)P＜0.05

2.3 血浆IMA升高的相关因素 在40例中,回旋支病变14例,前降支35例,右冠 26例植入1个或更多个支架;PCI中 10例球囊扩张＜2次,30例扩张≥2次。球囊扩张次数中位数是4,球囊总扩张压为(16.77±7.84)atm。IMA在所有患者中,术后30min均较术前明显升高(P＜0.05),与术中扩张压(r=0.482,P＜0.01)和扩张次数(r=0.406,P＜0.05)呈正相关。球扩压越大、扩张次数越多,IMA升高越明显。IMA升高水平与患者年龄、性别、处理的血管及冠心病的危险因素(如吸烟、糖尿病、高血压和高脂血症等)无关。

3 讨 论

PCI在球囊扩张及支架植入时冠脉发生了短暂的急性闭塞,导致心肌缺血发生心肌微小损伤(M MD)。与M MD相关的机制主要有:PCI术中被扩张狭窄冠脉及其相关的侧支短暂性闭塞[4];PCI术中出现的血管微颗粒,如斑块微颗粒、血管内纤维物质的碎屑、血凝块及胆固醇结晶等所致的微小栓塞有关;在球囊扩张过程中,由于暂时性冠脉血供与心肌代谢失衡,也可引起心肌缺血缺氧,致心肌微小损伤。仅靠临床症状、体征和心电图检查难以发现,仅能通过灵敏的心肌缺血损伤标志物来诊断。CK-MB及cTnI是在心肌发生不可逆损伤坏死时出现,而IMA产生于心肌发生可逆损伤时。IM A产生机制可能是:人白蛋白N-Asp-Ala-His-Lys序列在PCI术中发生心肌缺血和/或再灌注时所致的缺氧、酸中毒、自由基损伤、膜钠泵和钙泵的破坏以及游离铁和铜离子的暴露,使白蛋白N末端的结构发生变化,与过渡性金属钴离子结合的能力下降,从而使血液循环中的IMA升高[5,6]。本研究中,IMA在PCI术后30 min明显升高,6 h渐降至正常,12 h恢复到基线水平;CK-MB术前术后无明显变化;cTnI在术后6 h开始升高,12 h达高峰,升高值不超过正常值2倍,而且cTnI升高均发生在IMA升高组的患者中。这提示在PCI术中,血浆白蛋白经历了与金属钴离子结合能力下降的过程,血液循环中IMA升高,并早于cTnI,是诊断心肌缺血的一个早期生化指标[7]。IMA升高也见于休克、终末期肾病和某些肿瘤患者,但不见于外伤、组织缺氧、骨骼肌缺血或外周血管疾病患者[8]。

本研究还发现,IMA升高与术中球囊扩张次数、扩张压力呈正相关,这提示球囊扩张次数越多、扩张压越大,心肌缺血缺氧程度也就越重,IMA升高水平也随之越高;而与年龄、性别、高血压、高血脂、血管病变支数和狭窄程度等因素无明显相关。这说明在PCI术中,IMA值越高,PCI术的心肌缺血程度也越严重,是心肌损伤程度的一个生化指标,有助于评价PCI术对心肌的影响,但仍需更多的临床研究来证实。

[1]Sala M,Mohd A,Samia H,et al.Minor myocardial injury after elective uncomplicated successful P TCA with or without stenting:Detection by cardiac troponins[J].Cathet Cardiovasc Interv,2005,53:188-192.

[2]Aparci M,Kardesoglu E,Ozmen N,et al.Prog nostic significance of ischemia modified albumin in patients with acute coronary syndrome[J].Coron Artery,2007,18(5):367-373.

[3]Sinha MK,Gaze DC,Tippins JR,et al.Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2003,107(19):2403.

[4]李素姣,黄振文,陈磊,等 缺血修饰白蛋白在经皮冠状动脉介入治疗术中的变化及意义[J].实用诊断与治疗杂志,2006,20(3):180-184.

[5]Bar OD,Lau E,Rao N,et al.Reduction in cobalt binding capacity of human album in with myocardial ischemia[J].Ann Emerg Med,1999,34(4 Suppl):56.

[6]Wu AH,Morris DL,Fletcher DR,et al.Analysis of the album in cobalt binding(ACB)test as an adjunct to cardiac troponin I fo r the early detection of acute myocardial infarction[J].Cardiovascular T oxicology,2001,1(2):147.

[7]Montagnana M,Lippi G,Volpe A,et al.Evaluation of cardiac laboratory markers in patients with systemic sclerosis[J].Clin Biochem,2006,39(9):913-917.

[8]Roy D,Quiles J,Sharma R,et al.Ischemia modified albumin concentrations in patients with peripheral vascular disease and exercise induced skeletal muscule ischemia[J].Clin Chem,2004,50(9):1656-1660.