经纤维支气管镜灌洗治疗急性巨大肺脓肿疗效观察

2010-06-19谢毓

中外医疗 2010年23期

谢毓

(防城港市第一人民医院感染科广西防城港 538021)

肺脓肿是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化、脓肿形成。临床上以急起高热、畏寒、咳嗽、咯大量脓臭痰,X线显示以一个或多个含气液平的空洞为特征[1]。由于治疗不及时或治疗不规范导致肺脓肿的迁延不愈而成为巨大肺脓肿。我们自2003年1月起,在常规全身抗生素治疗等的基础上应用纤维支气管镜灌洗治疗巨大肺脓肿22例收到满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2003年1月至2009年12月我院收治的巨大肺脓肿患者,共48例,均符合内科学急性肺脓肿的诊断标准[2],且脓肿的直径≥9cm;43例患者依入院先后随机分为对照组和治疗组。对照组24例,其中,男18例,女6例;年龄28～66岁,平均52岁,高热(体温＞39℃)22例,咳嗽24例,大量咯脓痰16例,咯血7例,胸痛16例,肺部闻及湿性音21例,脓痰量每日300～700mL不等;胸部CT示肺脓肿位于右肺上叶后段6例,右肺下叶背段、后基底段12例;左肺上叶后段2例,左肺下叶背段、后基底段4例。均为团片状浓密度增高、边缘模糊阴影,中央有透光区(空洞),脓腔的直径9～11cm,内壁光滑,血像中：24例患者白细胞均升高,其中(15～20)×109/L17例,＞20×109/L5例,均以中性粒细胞升高为主;治疗组24例,其中,男19例,女5例;年龄30～68岁,平均58岁,高热(体温＞39℃)23例,咳嗽24例,大量咯脓痰18例,咯血6例,胸痛17例,肺部闻及湿性音22例;脓痰量每日300～800mL;胸部CT示肺脓肿位于：右肺上叶后段4例,右肺下叶背段、后基底段14例;左肺上叶后段1例,左肺下叶背段、后基底段5例。亦为团片状浓密度增高、边缘模糊阴影,中央有透光区(空洞),脓腔的直径9～12cm,内壁光滑,血像：24例患者白细胞均升高,其中(15～22)×109/L16例,＞22×109/L5/例,均以中性粒细胞升高为主;2组痰液与分泌物在治疗前均作细菌培养+药敏：结果提示为混合菌感染,但也有部分未培养出细菌,感染菌为肺炎球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌等。2组病例在性别、年龄、病程、病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组24例,敏感抗生素抗炎+体位引流+全身营养支持及对症处理。治疗组24例,在对照组治疗的基础上加用经纤支镜肺泡灌洗+局部给药。具体方法：术前禁食6h,术前30min予安定5mg肌注,予2%利多卡因喷雾局部麻醉,术中监测血氧饱和度和心电。经鼻腔插入纤支镜,将纤支镜插入病变肺段或亚段支气管,在直视下吸引支气管内及病灶局部分泌物及阻塞物,抽取分泌物送病原菌培养及药敏试验,然后以37℃生理盐水每次15～30mL经纤支镜注入支气管内,反复冲洗使粘稠的脓液变稀薄,经纤支镜负压吸引(负压设为40～100cmH2O),直至支气管及脓腔内分泌物吸净、灌洗液较清亮为止,总量约200～350mL。冲洗后,注入抗生素(抗生素局部用药量一般为静脉给药量的(1/2～1/3),缓慢退出纤支镜,嘱患者保持患侧卧位15min,每3d～4d重复1次,直至病灶闭合。治疗中每周复查1次胸片及血常规。治疗4周后评价治疗效果。

1.3 疗效判定

退热效果(体温退至正常时间)：1～7d为明显好转,8～12d为好转,12d以上为无效。总有效率：明显好转+好转

治愈：症状、体征消失,胸片显示病灶完全吸收、脓腔闭合,或尚有纤维化阴影。好转：症状明显减轻,体征基本消失,胸片示病灶部分吸收、脓腔缩小>1/2。无效：症状、体征无改善,胸片显示病灶无吸收改变。总有效率：显效+好转。

表1 2组退热效果比较[n(%)]

表2 2组疗效比较[n(%)]

1.4 统计学处理

采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者退热效果比较(表1)

从表1可见：治疗组24例病人中,15例在7d内退热,7例在12d内退热,总有效率达91.7%;对照组24例病人中,7例在7d内退热,9例在12d内退热,总有效率达66.7%;2组总有效率比较,经统计学处理差异有显著性意义(χ2=4.5474,P<0.05)。治疗组优于对照组。

2.2 2组患者治疗效果比较(表2)

从表2可见：治疗组24例中治愈10例,好转12例,无效2例,总有效率为91.7%。对照组24例中治愈6例,好转8例,无效10例,总有效率为58.3%。2组总有效率比较,经统计学处理差异有显著性意义(χ2=7.1111,P<0.01)。治疗组显著优于对照组。

2.3 并发症

治疗组在纤支镜治疗过程中8例次出现窦性心动过速,未作特殊处理,治疗结束后自行缓解,未出现严重心律失常,10例次出现一过性血氧饱和度轻度降低,吸氧后恢复正常。对照组无上述并发症,但有2例病人并发脓胸。

3 讨论

肺脓肿是一种由多种病原体引起的呼吸系严重感染性疾病,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,由肉芽组织包绕形成脓肿;由于治疗的不及时或治疗不规范可导致肺脓肿迁延不愈而发展为巨大肺脓肿。其病原常为多种细菌混合感染,其中厌氧菌感染占重要地位,90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染[3]。内科常规治疗主要是应用敏感抗生素抗菌配合体位引流及全身营养支持等治疗;但效果往往不好,究其原因,主要有如下几方面,由于脓肿存在一层厚薄不均的壁,尤其慢性肺脓肿腔壁增厚,纤维化,全身使用抗生素不易透过此壁进入脓腔内,全身用药后支气管一肺组织中的药物浓度仅为血液的1/30～1/40[4],病灶部位的药物浓度过低,不能抑菌或杀菌;感染常为多种细菌的混合感染,甚至存在抗药菌种;患者支气管粘膜充血、水肿,加上大量粘稠脓性分泌物引流不畅,往往使支气管腔狭窄甚至闭塞,即使采用常规的体位引流,排脓效果仍差。鉴于内科治疗肺脓肿的关键在于对脓腔的有效引流以及提高脓腔内抗生素浓度,因此,内科常规治疗往往抗生素剂量大、疗程长、治疗效果亦不好。纤维支气管镜介入治疗急性巨大肺脓肿,能发挥其独特的功能,其可直达病灶部位,并通过反复冲洗吸引,达到清除脓液和净化病灶目的,减少细菌毒素吸收;减轻或缓解症状,同时能将有效抗生素注入病灶及临近支气管,大大提高了局部药物浓度,杀菌力增强,促进肉芽组织生长及修复,有利于炎症吸收及脓腔闭合,同时可减轻抗生素应用引起的全身毒副作用[5]。许多文献显示,肺脓肿局部灌洗及注药有利于加速肺脓肿的消散,缩短疗程[6～7]。

本组资料显示：治疗组24例病人,有62.5%的在7d内退热,有29.2%在12d内退热,退热总有效率达91.7%;而对照组总有效率仅为66.7%;2组退热总有效率比较,经统计学处理差异有显著性意义(χ2=4.5474,P<0.05),治疗组优于对照组。治疗效果方面：治疗组24例病人,治疗4周后,治愈10例,好转12例,无效2例,总有效率为91.7%。对照组仅治愈6例,好转8例,无效10例,治疗总有效率为58.3%。2组疗效的总有效率比较,经统计学处理差异有显著性意义(χ2=7.1111,P<0.01)。治疗组更优于对照组。在纤支镜治疗过程,仅有轻微并发症发生,呈窦性心动过速及一过性的低氧血症,无严重的并发症出现。