观察卡维地洛对尿毒症心肌病 52例患者的疗效

唐彬

(湖南省望城县人民医院 湖南 望城 410200)

尿毒症心肌病是尿毒症时心肌的压力和容量负荷过重,代谢毒素的毒性作用及某些营养物质缺乏等综合作用导致的特异性心肌病变,其心脏和肾脏的损害相互影响、互为因果,加速了器官功能衰竭。严重的尿毒症心肌病是造成尿毒症患者死亡的最大风险,临床上治疗颇为棘手。众所周知,卡维地洛对心脏具有保护作用,目前小规模临床及实验研究也肯定了其对肾脏功能的保护作用。本研究则观察了卡维地洛在心肾联合损害治疗中的有效性,现将结果报道如下。

1 资料与方法

选取2006年3月至2009年5月在本院住院治疗且符合入选条件的尿毒症心肌病患者104例,男59例,女45例,年龄35～67岁,平均49.5岁;原发病包括慢性肾小球肾炎53例,慢性肾盂肾炎29例,糖尿病肾病22例;左心室扩大者58例,全心扩大者46例;心功能分级NYHAⅡ级67例,Ⅲ级37例。随机分为对照组和治疗组,每组52例,2组临床资料具有可比性,无显著差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

(1)符合慢性肾衰竭诊断标准,肾功能处于失代偿期或尿毒症期;(2)表现为胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、颈静脉怒张,或奔马律、心力衰竭、肺水肿、各种心律失常等;(3)X线检查见心影增大,典型者如球形,也可增大不明显;(4)心电图见左室高电压,左室肥厚,ST-T变化,心律失常;(5)超声心动图见左室、左房内径增大,A波增高,A／E比值降低,可有室间隔厚度增加或活动异常,心瓣膜与乳头肌可以正常或异常,也可伴有心包积液。符合以上诊断标准(其中(1)(5)2项必备),血液净化治疗者纳入观察。充血性心力衰竭诊断标准:选择既往或目前有心衰症状并伴有心脏结构损害,符合新指南中c级及NY—HA中Ⅱ、Ⅲ级标准者。

1.3 排除标准

Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞;严重心动过缓;病态窦房结综合征;心源性休克;急性左心衰;NYHA分级Ⅳ级失代偿性心功能不全,需要静脉使用正性肌力药物;严重左心收缩功能受损(EF<25%);低血压;外周血管病变;严重肝功能不全;恶性肿瘤;恶病质;近2周应用肾毒性抗生素或抗真菌类药物。

1.4 治疗方法

均接受标准抗心衰治疗;治疗组在此基础上加用卡维地洛,剂量最初从6.25mg/d开始,分2次服,每2周增加1次剂量,逐渐增加到12.5mg/d、25mg/d,直至50mg/d的目标剂量。

1.5 观察指标均进行基线水平心、肾功能检测。采用彩色超声诊断系统及连续多普勒、脉冲多普勒检测左心功能及结构指标,包括每搏心输出量(SV)、每分心输出量(CO)、EF、左室舒张末内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVP一WT)、左室重量(LVM)、左室重量指数(LVM)。每2～4周采用常规生化法检测1次肾功能,检测前3d低蛋白饮食,保持日尿量在1000mL以上,检测指标包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿肌酐,并计算内生肌酐清除率。随访6个月,治疗终点时复查各项心、肾功能指标。

1.6 统计学处理

2 结果

2组治疗后反映心功能的指标SV、CO、EF均明显升高,而反映心脏结构的指标均明显下降,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01),且治疗组的变化比对照组更显著(P<0.05,表1),提示卡维地洛在一定时间内可改善尿毒症心肌病患者的左室功能及结构,且疗效优于常规治疗组。

表1 卡维地洛对患者心功能及心脏结构的影响()

表1 卡维地洛对患者心功能及心脏结构的影响()

2组治疗后肾功能检测显示,Scr、BUN有降低趋势,Ccr有升高趋势,但与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05),2组间比较亦无显著性差异(P>0.05),提示卡维地洛在一定时间内虽不能改善尿毒症心肌病患者肾功能,但也不会加重肾脏损害。

失访3例,其中治疗组1例,对照组2例。治疗组其余51例全部完成6个月的卡维地洛联合治疗,有4例因药物严重不良反应而短暂中断治疗,停药并对症处理后不良反应消失,药物减量后可耐受继续治疗。28例(55%)达到最大治疗剂量50mg／d,23例药物剂量低于最大治疗量,其中5例(10%)为37.5mg／d,16例(31%)剂量为25mg／d,2例(4%)为12.5mg／d,所能耐受的平均剂量为39.5mg／d。人选的101例研究对象治疗期间无死亡。无1例出现肝功能损害或肾功能恶化。

3 讨论

尿毒症心肌病作为尿毒症的心血管并发症占尿毒症患者所有死亡原因的30%～40%,是慢性肾衰竭进展过程中,多种因素对心脏结构和功能的有害影响所致,主要病变在心肌,但也可累及心内膜及心包,其病理基础是心肌间质纤维化。第三代β受体阻断剂卡维地洛是一种亲脂复合物,代谢活跃,不易蓄积,消除半衰期为6～10h,血浆清除率500～700mL／min,代谢产物主要经胆汁排入肠道,随粪便排出,仅有<2%的药物以原型经肾脏排除。有研究发现,卡维地洛不仅可显著降低慢性心衰患者心血管事件的发生率和病死率,还具有增加肾血流灌注及其他肾脏保护效应。对于尿毒症心肌病肾衰合并心衰的患者,在常规治疗的基础上,加用卡维地洛治疗6个月后,可有效抑制心室重塑,改善心功能及心脏结构,差异有统计学意义(P<0.01);肾小球滤过率有增加趋势,但差异无统计学意义,不良反应少,为尿毒症心肌病患者的治疗提供了一条新思路。

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