重症脑卒中患者胃肠道衰竭的预防性治疗对预后的影响

陈晨,彭涛

1.郑州大学第一附属医院老年病科,郑州450052;2.郑州大学第一附属医院神经内科,郑州450052

重症脑卒中患者并发症多,部分患者出现多脏器功能衰竭(motiple organs disfunc-tion syndrome,MODS)死亡。胃肠道衰竭不仅是MODS的始动环节,也是促进MODS进展的重要动力[1,2]。本课题观察对重症脑卒中合并胃肠道衰竭患者进行超早期胃肠道保护治疗对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年11月1日～2009年12月31日我院神经内科收治的重症脑卒中患者328例。入选标准:脑梗死和/或脑出血患者[3],发病3 h内入住NICU,出现意识障碍,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)＜10分,在当日或次日经过头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死,住院时间＞48 h者。排除标准:不能提供确切的发病时间者,长期痴呆、卧床或严重营养不良者,既往有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠结核、结肠炎等胃肠道疾病以及胃肠道手术史者,长期服用非甾体抗炎药者。胃肠道衰竭诊断标准:①在禁食或肠内营养时发生上消化道出血、呕吐、胃食管反流、腹泻中的1项;②有腹胀、便秘、肠鸣音减弱、消失或亢进等表现中的2项;③胃镜下见到胃粘膜糜烂、溃疡或出血;④胃肠张力计测胃粘膜pH＜7.30。满足以上4项中的3项,即诊断胃肠道衰竭[4]。

328例患者随机分为预防组和对照组。①预防组 154例,男 93例,女 61例,年龄39～76岁,中位年龄63岁;脑梗死110例(大脑半球大面积 81例,丘脑 5例,脑干18例,小脑 6例),脑出血 44例(脑叶 7例,基底核区 14例,丘脑 10例,脑干 9例,小脑4例);既往高血压史137例,糖尿病史29例,冠心病史 25例;入院时平均 GCS评分(8.55±4.28)分。入院后24 h内不论是否发生胃肠道衰竭,均予以抑酸、保护胃粘膜、胃肠动力药。②对照组174例,男102例,女72例,年龄42～74岁,中位年龄 66岁;脑梗死145例(大脑半球大面积梗死103例,丘脑8例,脑干 23例,小脑 11例),脑出血 29例(脑叶 4例,基底核区 9例,丘脑 7例,脑干6例,小脑3例);既往高血压史130例,糖尿病史31例,冠心病史19例;入院时平均GCS评分(7.95±5.14)分。入院后给予脑卒中常规治疗,诊断为胃肠道衰竭后再予以抑酸、保护胃粘膜、胃肠动力药。2组一般资料比较无统计学差异。

1.2 方法 所有患者均根据病情予以常规治疗。预防组患者预防性给予以下药物:泮托拉唑注射液40 mg加入生理盐水100 mL静脉点滴,1次/12h;替普瑞酮胶囊50 mg,用温开水20 mL冲化后胃管内注入,1次/8h;莫沙必利片5 mg,用温开水20 mL冲化后胃管内注入,1次/8h。连续应用5 d,必要时可用到10 d。若有明显上消化道出血,予以凝血酶鼻饲,必要时输血;发生腹泻则停用莫沙必利片,予以对症处理。对照组患者发生胃肠道衰竭后予以和预防组相同的治疗。

比较2组胃肠道衰竭和MODS的发生率,及2组患者的预后(病情好转并转出NICU为预后好,病情恶化死亡为预后差)。

1.3 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件处理数据,率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

胃肠道衰竭的总发生率为60.37%(198/258),2组患者差异无统计学意义;MODS总发生率43.41%(112/258),预防组MODS发生率低于对照组,P＜0.05;总死亡率25.13%(69/258),预防组死亡率低于对照组,P＜0.05;提示预防性用药抗胃肠道衰竭,可降低重症脑卒中患者MODS的发生率及死亡率,见表1。

表1 2组患者胃肠道衰竭、MODS发生率和死亡率比较(例,%)

3 讨论

胃肠道的屏障功能可有效防止外界损害对胃肠道的侵入。在严重创伤、重度感染、严重心脑血管病等情况下,机体处于强烈应激反应中,胃肠道缺血、蠕动异常、粘液腺分泌不足等导致屏障功能减退,产生一系列炎症介质释放入血,肠道内微生物也透过受损的肠粘膜入血引起肠源性感染,导致机体炎症反应更加强烈[5]。在炎症反应与抗炎反应的综合作用下,一些脏器发生功能障碍乃至功能衰竭,导致MODS,影响预后[6]。

胃肠道衰竭在临床上非常受重视,但因缺乏特异性的临床症状体征和实验室检测指标,目前还没有一个公认的诊断标准。多位学者曾提出诊断标准,但都是以临床症状体征为指标,缺乏量化标准[1]。近年来大量研究表明,胃粘膜pH值是反应组织灌注的一个良好指标,pH≥7.30者预后相对好。笔者以症状体征和胃镜下表现及胃粘膜pH＜7.30作为胃肠道衰竭的诊断标准,相对客观且易于控制和评价。

本研究发现,在重症脑卒中早期,不论是否出现胃肠道功能障碍/胃肠道衰竭,都预防性给予胃肠道保护治疗,虽不能降低胃肠道衰竭发生率,但可以降低MODS的发生率和最终的死亡率,推测可能有以下原因:在全身强烈的应激反应中,胃肠道不可能独善其身,即使予以胃肠道保护治疗,也难以防止胃肠道衰竭的发生,但这种治疗可减缓胃肠道衰竭的严重程度或者缩短持续时间,使得后续性的其它脏器衰竭发生率大大降低,由此降低死亡率,改善预后。

但胃肠道的功能极为复杂且本研究的样本量偏小,病种也比较单一,胃肠道衰竭的诊断标准还可能会有争议,所以胃肠道保护性治疗的确切效果有待于进一步评价。

[1]韩红,王厚力,于学忠,等.胃肠功能障碍/衰竭与危重病[J].中国医学科学院学报,2008,30(2):224-227.

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[3]贾建平.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008,175-192.

[4]王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学,1995,7(6):346-346.

[5]丁连安,黎介寿.胃肠道生理功能的再认识与肠衰竭[J].世界华人消化杂,2005,13(14):1650-1651.

[6]Moore FA.The Role of The Gastrointestinal T ract in Postinjury Multiple Organ Failure[J].Am J Surg(S0002-9610),1999,178(6):449-453.