气管插管患者留置胃管方法探讨

2010-05-31申芳丽周雪梅朱爱霞

当代医学 2010年20期

申芳丽周雪梅朱爱霞

气管插管患者留置胃管方法探讨

申芳丽周雪梅朱爱霞

目的观察在胃管内插入引导钢丝垂直留置胃管的成功率。方法将54例患者随机分成两组，改良组29例插入引导钢丝垂直留置胃管，常规组25例以常规方法留置胃管。结果改良组留置胃管一次成功率为93.1%,常规组为52%,经x2检验，x2=11.811，p＜0.01,两组比较，有显著性差异。结论改良方法能提高留置胃管一次成功率，尤其适用于意识障碍并气管插管病人。

引导钢丝；垂直留置胃管；气管插管

为保证意识障碍并气管插管及气管切开病人的营养和治疗，需要留置胃管，普通一次性胃管质地柔软，易于在鼻腔、口腔内屈曲盘旋，造成置管困难，在置管过程中，如果不能一次留置成功，可因多次反复摩擦、戳伤黏膜，引起患者呛咳、憋气、恶心、呕吐、心动过速、血压升高、发生误吸、气管插管脱出等并发症，可加重病人病情。为解决上述问题，我们在胃管腔内插入一根引导钢丝后再垂直留置胃管，效果良好。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料选择2008年6月～2009年12月，我科呼吸衰竭并气管插管和气管切开机械通气留置胃管患者54例，男31例、女23例，其中脑梗塞10例，肺心病25例，支气管哮喘12例，重症肺炎5例，重症肝炎伴呼衰2例，气管插管31例，气管切开23例，年龄42～92岁。将所有患者随机分成两组，其中，常规组25例以常规方法留置胃管，改良组29例以胃管内插入引导钢丝垂直留置胃管，两组性别、年龄、疾病谱无显著差异，具有可比性。

1.2 材料内置导丝为鼻空肠管导丝，其前端为钝形，直径约1.5mm,长度比胃管长约20cm。

1.3 方法常规组选用16号硅胶胃管，按常规方法留置胃管，改良组同样选用16号胃管，将导丝插入胃管腔内，直达胃管顶端，插入前可将导丝用石蜡油润滑，吸净口腔、鼻腔、气管内分泌物，放平床头，病人去枕平卧，头轻度后仰，保持头、颈、躯干同一水平线，放气囊，润滑胃管再以垂直方法置胃管，在胃管插入45～55cm处时，左手固定鼻孔处管道，右手沿顺时针方向、将导丝呈螺旋顺时针运动向外拔除，充气囊，再以常规方法检查胃管是否在胃内，并加以固定，床头抬高30～40°。

1.4 统计学方法计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

表1 两种方法留置胃管一次成功率比较

注：经χ2检验，p0.01，即两组比较有显著性差异。

3 讨论

3.1 危重病人常不能由口进食，而长期静脉高营养，没有食物经消化道进入体内，引起肠黏膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素易入血，为维持和保持肠黏膜的屏障功能，防止多器官功能的衰竭，应尽早给予肠内营养。

3.2 机械通气患者留置胃管常因气管插管的影响而使插胃管困难，气管插管占据咽喉部空间，使咽喉部空间变小狭窄，直接造成插胃管时通过困难；气管插管直接向后压迫食管，长期放置使咽喉部组织水肿，造成咽与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄；食管后壁缺少软骨，是由纤维组织膜封闭的膜壁[1]，当正压吸气时，气管内压力增高，同时受气管插管的向后直接压迫，两者的共同作用使得气管后壁连同后壁间隔软组织向后方隆起间接压迫食管前壁，再加之昏迷患者吞咽反射迟钝或消失，失去配合，造成插管困难。

3.3 常规方法放置胃管需借助吞咽动作送管，对昏迷患者尤其是对同时已行气管插管、气管切开呼吸机辅助呼吸者插管特别困难，除因患者不能配合做吞咽动作外，还与胃管管身软，操作时力量不能有效到达前端有关。在给气管插管及气管切开并呼吸机辅助呼吸的昏迷患者插胃管时，如果按照常规插胃管方法，即患者“先仰头后托头”来增加咽喉通道弧度是不妥当的，会造成气管套管脱出、移位、压迫局部组织，甚至造成窒息。由于气管插管、气管切开气囊封闭声门，气囊对食管的间接压迫，造成食管管腔狭窄，进入会感到阻力较大。而应用导丝插胃管，使胃管的硬度和抗阻力提高，在通过较狭窄的地方时，管芯起到支撑导向作用，可顺利通过，另外管芯为金属钢质材料，可塑性较好，可使胃管的弧度增加，沿咽后壁滑入食道，提高一次性插管成功率。但应注意的是，在操作过程中，当胃管到达气囊时，动作应轻柔，降低气囊的压力，避免因为暴力造成气囊破裂，影响机械通气治疗。

3.4 鼻空肠管导丝引导留置胃管的优势鼻空肠管导丝为不锈钢材质，本身即为插肠管的组织结构，不易造成对食管、胃组织的损伤，此类导丝插入胃管内可增加胃管的硬度，克服了插管时遇到的阻力，并能适当调整胃管角度，避免了胃管盘绕在口腔，使胃管容易到达胃内，减少了反复置入对鼻粘膜、口腔粘膜的损伤，使一次性插管成功率高，耗时短，病人痛苦小[2]。

3.5 操作时需要掌握以下要点：患者去枕平卧位，将头轻度往后仰，可相对拉直咽喉部通道，使胃管前端沿食管轴线下降，减轻对咽壁的抵触刺激，在后仰位时气管套管处相对绷直状态，可以使气管相对前移，使咽喉部食管间隙相对扩大，有利于胃管的插入；握笔插入时胃管与咽部所形成的角度减少，插入时胃管反折的可能性减少，发生绕入口腔、喉的机会降低。

操作过程注意事项：操作前吸净口腔、鼻腔、气管内分泌物，保持呼吸道通畅；避免放气囊时分泌物流入气管，同时注意观察患者的反应，如出现烦躁、呛咳、憋气、恶心、呕吐、心动过速等不良反应时，应暂停插管。

3.6 留置胃管时，胃管末端处导丝必须予以固定，因导丝均长于胃管，胃管前端有侧孔，如不予固定，在插管过程中如导丝移位伸出胃管可造成粘膜损伤，置管完毕拔出导丝时，必须固定胃管近鼻处，以顺时针螺旋式将导丝拔出，以免将胃管一并拔出，导丝拔出后应及时清洗，环氧乙烷消毒备用。