腭咽成形联合鼻中隔矫正术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效观察

杨怀臣

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)睡眠期疾病，对心血管系统影响最大。是由于睡眠时上气道阻塞，引起反复呼吸暂停，出现低氧血症及高碳酸血症，导致机体发生一系列病理生理改变。睡眠悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)已经成为外科治疗OSAS的主要方法之一。我科2007年1月至2009年10月采用悬雍垂腭咽成形术联合鼻中隔矫正术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征60例，效果满意。总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组60例患者，男48例，女12例。年龄42～70岁，病程3～21年。全部患者术前均行耳鼻咽喉科常规检查及咽部纤维喉镜检查，判断存在口咽部平面阻塞。者主要体征为肥胖体型，颈短而粗，悬雍垂肥大下垂、腭弓浅下，舌根肥厚、软腭下沉、咽腔狭小及舌后气道狭窄等。全部病例均存在不同程度白天嗜睡、精神不振、记忆力下降等症状。表现为张口呼吸、呼吸暂停、打鼾、交替性或持续性鼻塞，伴以脓涕、疲倦、喘息、嗜睡、惊醒、窒息、无效睡眠、头痛及鼻出血等症状。行常规多导睡眠监测(PSG)，睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)为12～60。最低血氧饱和度(SaO2)为45% ～86%，其中轻度(5＜AHI≤20，最低 SaO2≥86%)15例，中度(20＜AHI≤50，80≤最低 SaO2≤85%)38 例，重度(AHI＞50，最低SaO2≤79%)7例。

1.2 方法 术前肌注阿托品，采用血氧饱和度监测及多导心电监护。患者取坐位，2%地卡因喷咽部行表面麻醉3次，1%利多卡因30 ml加3滴0.1%肾上腺素溶液行双侧舌腭弓、咽腭弓及部分软腭浸润麻醉。行鼻中隔偏曲矫正术，术后填塞通气硅胶管。常规剥离法切除双侧扁桃体后再行悬雍垂腭咽成形术。悬雍垂两侧设计近倒“U”型切口，切开软腭黏膜，钝性分离并切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织，保留腭帆张肌、腭帆提肌以及悬雍垂肌肉，剪开软腭鼻咽侧黏膜，用羊肠线或普通手术线对位缝合悬雍垂创面黏膜，以及扁桃体窝处黏膜及软腭处黏膜。术后采用止血绫和膨胀海绵填塞鼻腔，静脉注射止血药3～5 d。

1.3 疗效判断标准 疗效按杭州会议标准评定:显效:呼吸暂停、打鼾等症状消失或基本消失，AHI下降40;有效:呼吸暂停、打鼾等症状明显减轻，AHI下降20～40;无效:呼吸暂停减轻不明显或加重，AHI下降低于20。

1.4 统计学处理 应用SPSS 11.3软件进行统计学处理，计数资料以百分数表示。

2 结果

本组60例OSAS患者术后均未出现呼吸因难、出血、喉水肿及腭咽关闭不合等并发症。治疗6个月后复查PSG，AHI明显下降，最低SaO2明显升高，咽腔有效面积扩大，悬雍垂萎缩至正常生理大小水平。本组60例中显效29例，有效28例，无效3例。总有效率93%。见表1。

表1 53例OSAS患者疗效一览表(例，%)

3 讨论

0SAS是一种常见的呼吸障碍，OSAS病因复杂，术前应进行严格评估，准确判定阻塞平面及成因，依据阻塞部位、病情轻重选择手术方法。OSAS上气道阻塞往往是多平面的，主要是软腭和舌根，且大部分有舌根肥厚。OSAS上气道狭窄最常见的部位为口咽部，即腭和扁桃体水平，多表现为双侧腭扁桃体肥大、软腭和悬雍垂肥厚、松弛过长、咽侧壁肥厚。扁桃体肥大、软腭组织雍积和悬雍垂过长会导致咽腔狭窄、鼻中隔偏曲以及中下鼻甲肥大，解决口咽部阻塞的手术治疗是重要环节，行扁桃体切除UPPP及鼻中隔矫正术治疗OSAS可达到满意的疗效。

悬雍垂腭咽成形术1981年为Fujitu首倡，并认为该术式有一定安全性，并发症和功能损害率最低，成功率相对高。鼻中隔矫正术属于功能性手术，手术在黏骨膜囊袋内操作，损伤小，出血量小，恢复快，去除鼻腔的阻塞因素而不破坏鼻腔黏膜结构。UPPP治疗OSAS目的在于增加软腭、扁桃体及咽后壁的空间，减少呼吸道(上气道)阻力，OSAS不单纯是悬雍垂粗大下垂、软腭下沉、腭弓浅下所致，常伴有一个或多个部位的病变，如切除肥大下鼻甲，摘除鼻息肉及矫正鼻中隔偏曲等。该术式较安全，成功率较高，并发症和功能损害率较低。OSAS患者术前要明确诊断阻塞部位，对于并发有非软腭平面阻塞的患者，在实施UPPP后要积极治疗其他部位的阻塞。肥胖是引起OSAS的重要原因之一。由于疼痛、吞咽困难等原因，一般手术患者体重可减轻5～10 kg，要鼓励患者积极控制体重，保证手术疗效。

总之，UPPP联合鼻中隔矫正术治疗OSAS，只要严格把握手术适应证，该术式具有相对创伤小、并发症少和复发率低等优点，值得临床应用。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准及悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37:403.

［2］曾勇.悬雍垂腭咽成形加舌根射频消融联合手术的临床应用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(2):95-99.

［3］韩德民.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12(10):611.