后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术与开放手术的疗效比较

任春凯， 杨登伦， 乙从亮， 余秋健， 陈令秋

1992年Gagner等首次报道腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy)［1］。此后，该技术得到不断推广与应用。我院2004年4月至2010年4月应用后腹腔镜技术手术治疗肾上腺肿瘤患者36例，获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年4月至2010年4月共收治肾上腺肿瘤患者76例。行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术36例(后腹腔镜组)，男22例，女14例;年龄23～61岁，平均(46.23 ±15.28)岁;肿瘤最大径1.0 ～8.5 cm，平均(4.85±3.52)cm;嗜铬细胞瘤8例，肾上腺腺瘤16例，肾上腺髓质脂肪瘤3例，肾上腺节神经细胞瘤6例，肾上腺癌3例。行开放性肾上腺肿瘤切除术40例(开放性手术组，包括后腹腔镜中转开腹的患者5例)，男19例，女21例;年龄27～62岁，平均(48.52 ±9.15)岁;肿瘤最大径0.5 ～9.6 cm，平均(4.24±4.17)cm。嗜铬细胞瘤12例，肾上腺腺瘤14例，肾上腺髓质脂肪瘤7例，肾上腺节神经细胞瘤5例，肾上腺癌2例。两组均经病理学检查确诊。

1.2 术前准备

嗜铬细胞瘤患者术前用苯卞胺或哌唑嗪控制血压至150/90 mmHg以下，术前3天扩容;对原发性醛固酮增多症患者术前需纠正低钾及降压处理;皮质醇增多症患者术前1天开始补充皮质激素，术中备氢化可的松300 mg。

1.3 手术方法

1.3.1 后腹腔镜组 采用气管插管全麻，患者取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm处横切皮肤2.0 cm。以血管钳分离达后腹膜间隙，用食指沿此间隙推开腹膜并于腹膜后游离形成一腔隙，置入自制水囊，注水500 mL，留置3 min后排水去囊。食指引导下于腋前、腋后线肋缘下分别置入5 mm、10 mm Trocar，髂嵴上切口置入10 mm套管Trocar，充CO2气体达15 mmHg，置入30°腹腔镜。先辨认腰大肌，然后向上分离至肾周筋膜和脂肪囊上部，打开肾周筋膜和脂肪囊，游离肾上极，在肾上极内上方脂肪堆中分离并找到肾上腺，显露肿块或病灶，钝锐性分离直至将病灶切除。对于肿瘤瘤体大于5 cm者，由于血管网丰富，首先结扎肾上腺中央静脉的止血效果并不明显。有2例因瘤体大，正常肾上腺组织残留较少而行单侧肾上腺全切。标本装入自制标本袋后取出，留置引流管，拔除Trocar，缝合切口。

1.3.2 开放性手术组 采用气管插管全麻，健侧卧位固定，头低足低，升高腰桥。取第10或11肋间切口，依层次进入术野，剪开肾周筋膜后于肾上腺区域游离肾上腺肿瘤并切除之。肾上腺嗜铬细胞瘤手术时严密监测生命体征，做好血压波动的处理准备工作，迅速剥离并切除瘤体。

1.4 统计学处理

统计结果使用SPSS 13.0系统进行分析。计量指标采用均数±标准差±s)表示。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。设P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组间在年龄、病种及肿瘤大小等方面差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。后腹腔镜组在手术时间、术中平均出血量、术中胸膜损伤、术后皮肤感觉异常、术后平均出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间均优于开放手术组(P＜0.05)(表1)。

开放手术组中有5例先行腹腔镜手术，4例因术中损伤腹膜造成腹腔内高压严重而影响后腹腔手术操作空间，1例因术中发现肾上腺中央静脉较短，镜下处理有一定难度而改行开放手术，均为嗜铬细胞瘤。

表1 后腹腔镜组与开放手术组疗效比较±s)

表1 后腹腔镜组与开放手术组疗效比较±s)

后腹腔镜组 开放手术组病例数36 40年龄(岁) 46.23 ±15.28 48.52 ±9.15肿瘤直径(cm) 4.85 ±3.52 4.24 ±4.17手术时间(min) 83.5 ±31.4 117.6 ±28.7术中平均出血量(mL) 66.5 ±45.5 133.5 ±55.4术中胸膜损伤(例) 0 3术后皮肤感觉异常(例) 1 7术后平均出血量(mL) 15.5 ±13.5 54.5 ±27.5胃肠功能恢复时间(h) 48.5 ±11.5 68.8 ±23.5术后下床活动时间(h)55.5 ±24.5 72.0 ±13.5

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，是外科手术的发展方向［2］。Smith 等［3］将后腹腔镜肾上腺切除术与经尿道前列腺电切术相提并论，认为是肾上腺手术的金标准。国内张旭等［4］对34例后腹腔镜肾上腺手术和43例开放性肾上腺手术进行比较，显示腹腔镜手术在手术时间、术中平均出血量、术后住院天数以及术后恢复等方面明显优于开放性手术。但在特殊情况下，如瘤体较大，与肾静脉、腔静脉粘连严重，或腹腔镜术中损伤腹膜造成操作空间较小等情况下，开放手术仍有一定优势。本文报道开放手术组中有12例嗜铬细胞瘤患者，其中7例因术前经CT等检查发现瘤体较大且与同侧肾静脉或腔静脉粘连严重而直接选择开放性手术，另5例先行腹腔镜手术，4例因术中损伤腹膜造成腹腔内高压严重而影响后腹腔手术操作空间，1例因术中发现肾上腺中央静脉较短，镜下处理有一定难度而改行开放手术。

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的径路包括经腹腔和经后腹腔两种。一般认为，后腹腔径路操作空间小，瘤体较大或瘤体与周围组织粘连严重的病例手术风险较大。但后腹腔径路对腹腔脏器干扰小，入路快，不受腹腔感染和手术史的限制，术中腹腔脏器损伤少，术后恢复快，发生肠粘连、梗阻机会较少［5］。血管损伤是腹腔镜手术中转开腹或再次手术的常见原因［6］。本组术中未发生因血管损伤引起的大出血。血管损伤的原因主要是术中暴露不佳，技术不熟练，配合不够默契。手术中一定要注意剥脱肿瘤周围的腹膜外脂肪，良好暴露肿瘤，以免误伤血管。当然，要防止术中血管损伤，最主要靠术者不断提高技术、积累经验和提高责任心。

目前普遍认为后腹腔镜肾上腺手术适应证为直径小于6 cm的良性肿瘤。直径大于6 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤，其恶性可能明显增高，术中易出血，操作难度较大［7］。我们通过实践认为，直径大于6 cm的肾上腺肿瘤，只要与周围组织粘连不严重，后腹腔镜手术是可以实施的。Shen等［8］也认为肾上腺肿瘤的大小并不是限制腹腔镜手术的绝对因素。本文报道的腔镜组有12例肿瘤直径大于6 cm，其中1例直径约8.5 cm，手术均获成功。

实践证明，后腹腔镜肾上腺手术是一种安全、有效的微创手术，可作为治疗肾上腺肿瘤的首选手术方法。

［1］Garland SM，Insinga RP，Sings HL，et al.Human papillomavirus infections and vulvar disease development［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2009，18(6):1777-1784.

［2］Tian Q，Lu W，Chen H，et al.The nonsynonymous single-nucleotide polymorphisms in codon 31 of p21 gene and the susceptibility to cervical cancer in Chinese women［J］.Int J Gynecol Cancer，2009，19(6):1011-1014.

［3］Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard［J］.World J Surg，1999，23(4):389-396.

［4］张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜肾上腺切除术23例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2000，15(12):541-542.

［5］赵虎，殷长军，张炜，等.后腹腔镜下肾癌根治术56例临床分析［J］.江苏医药，2006，32(10):921-922.

［6］张旭，朱庆国，马鑫，等.超声刀在后腹腔镜肾上腺部分切除术中的应用［J］.江苏医药，2002，28(6):403-404.

［7］Salomon L，Soulié M，Mouly P，et al.Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 procedures［J］.J Urol，2001，166(1):38-41.

［8］Shen WT，Sturgeon C，Clark OH，et al.Should pheochromocytoma size influence surgical approach?A comparison of 90 malignant and 60 benign pheochromocytomas［J］.Surgery，2004，136(6):1129-1137.