足月妊娠合并子宫肌瘤60例临床治疗体会

王玉华，刘永和

(禹城市妇幼保健院，山东禹城251200)

妊娠合并子宫肌瘤为产科常见高危因素。2000年6月～2008年6月，我们共收治足月妊娠合并子宫肌瘤患者60例，现将临床治疗情况报告如下。

临床资料:同期收治的60例足月妊娠合并子宫肌瘤患者60例，年龄22～40岁，平均29岁;初产妇46例，经产妇14例;孕周37～41周，单胎58例、双胎2例，头位55例、臀位5例。B超诊断28例(诊断时间产前14例、妊娠期12例、产后复查2例)，余32例均为剖宫产时证实;肌壁间肌瘤40例，浆膜下肌瘤10例，黏膜下肌瘤3例，宫颈肌瘤3例，宫角部肌瘤4例;单发肌瘤38例(63.3%)、多发肌瘤22例(36.7%);肌瘤直径0.3～11(3.5±0.3)cm。

分娩方式及治疗:①经阴分娩20例(自然分娩17例，胎头吸引2例，产钳1例)，因肌瘤直径均＜5 cm，均未影响产程且无临床症状，对肌瘤未做特殊处理。②剖宫产同时行肌瘤切除术25例(观察组)，均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，胎儿、胎盘娩出后缝合子宫切口再行肌瘤切除术。③剖宫产同时行子宫次全切术2例。1例术中发现多发性子宫肌瘤6个，其中肌壁间肌瘤5个(直径4～5 cm者3个，直径约3 cm者2个)、后壁肌瘤1个(直径约8 cm)，已有红色变性并即将破溃，无法行肌瘤切除术;另1例于剖宫产术中见子宫前后壁散在5个直径约1.5 cm的肌瘤结节，左侧宫角部有一约8 cm×9.3 cm×7.5 cm大的肌瘤结节，术中拟行肌瘤切除术，先行深层间断缝合关闭瘤腔，再行浅层连续缝合浆肌层，压迫止血后仍有活动性出血，最终行子宫次全切除术，术中输血800 ml，手术顺利。④单纯剖宫产术13例(对照组)，其中5例肌瘤位于子宫后壁下段肌壁间，形态不规则、靠近骶韧带，为避免切除肌瘤损伤输尿管或引起大出血而未处理;3例肌瘤分别靠近子宫动静脉旁、宫角部接近输卵管开口处，3例为宫颈肌瘤，2例为妊娠合并子痫、心衰患者，切除肌瘤手术风险大，经征求家属及本人意见后未行处理。肌瘤切除术27例术后均行病理检查，子宫平滑肌瘤19例、肌瘤玻璃样变2例、囊性变3例、红色变性1例、钙化2例;产后42 d复查，阴道产与手术产者子宫复旧、恶露持续时间及产褥期无显著差异;观察组和对照组手术时间、术中出血量(称重法)、术后24 h出血量(称重法)、术后住院时间、产褥病率比较见表1(采用SPSS13.0软件行t检验和χ2检验，检验水准α=0.05)。

表1 两组术中、术后相关指标比较(±s)

表1 两组术中、术后相关指标比较(±s)

组别 n 手术时间(min)术中出血量(ml)术后24 h出血量(ml)术后住院时间(d)产褥病率(%25 77±12 225±45 210±20 6.0±0.6 8.0对照组 13 50±13 218±50 202±25 5.7±1.0 7.7 P值)观察组＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

讨论:据文献报道，妊娠合并子宫肌瘤发病率为0.3%～7.2%，占妊娠妇女的0.3% ～0.5%，病因尚不明确，其发生、发展可能与女性性激素水平有关。妊娠期受雌激素水平影响子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，肌瘤生长迅速，并可发生红色变性。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。小肌瘤、浆膜下肌瘤或近浆膜面的肌瘤对妊娠影响甚微，但黏膜下肌瘤和向宫腔内突出的肌壁间肌瘤可影响受精卵着床，导致不孕或早期流产，较大肌瘤还可引起早产、胎位异常、胎儿宫内生长受限、前置胎盘等。在分娩方式上，直径＜6 cm者如无并发症多能经阴分娩。有报道此子宫肌瘤患者胎盘早剥及胎儿臀位的发生率为正常孕妇的4倍，孕早期阴道流血及产时宫缩乏力是正常孕妇的2倍，剖宫产率是正常孕妇的6倍。剖宫产时是否同时行子宫肌瘤切除术多年来意见不一。本资料显示，两组术后24 h出血量、住院时间、产褥病率均无明显差异，仅观察组手术时间显著长于对照组。提示剖宫产同时行肌瘤切除术可避免分娩后肌瘤影响子宫缩复，终止肌瘤继续发展及恶变，符合早期治疗原则。但对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤、变性肌瘤及妊娠合并子痫、心衰、血液病及DIC的患者应综合考虑，以免造成大血管破裂、输卵管及输尿管损伤等。总之，剖宫产同时行肌瘤切除术切实可行，但应注意适应证。