不同口腔护理方法预防机械通气患者呼吸机相关性肺炎的效果观察

杨 帆

（兰州大学第一医院ICU，甘肃 兰州 730000）

目前临床上应用气管插管机械通气的方法抢救急危重症患者的做法日益广泛，呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是接受呼吸机治疗常见的、严重的并发症，是指患者在接受机械通气治疗48 h以后所发生的肺炎[1]，发病率为9%～70%，死亡率可达50%～70%[2]。目前普遍认为口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系[3]。正常人口腔内寄居着10余种细菌，它们之间处于动态平衡状态，经口气管插管等原因导致口腔细菌异常繁殖，且口腔分泌物因不能下咽而存留在口腔内，成为了细菌良好的培养基[4]；张国俊等研究提示，下呼吸道细菌培养菌株有67%与口腔细菌培养菌株相同[5]，因此做好口腔护理显得尤为重要。目前临床用不同的口腔护理方法来预防VAP，本文的目的是描述3种口腔护理方法对VAP的影响，并且探索口腔护理方法和口腔护理液的使用搭配方法，试图找到一种最佳、最有效、最值得推广的口腔护理方法来指导临床实践。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

样本来源于我科2007年1月～2009年2月入住的危重症患者386例。选择标准住院时间＞10天，行气管插管机械通气且均联合应用1～3种抗生素进行治疗、机械通气时间为2～16 d的患者。排除口腔疾病患者、不愿配合护理操作患者、机械通气时间已超过24 h未行口腔护理的患者。共选取198例，其中男115 例，女 83 例，年龄 19～83 岁，平均（45.7±19.3）岁。其中神经系统疾病患者44例，呼吸系统疾病患者54例，外科手术后患者58例，多发性损伤患者24例，其他患者18例。随机将其分为A、B、C 3组，每组各66例。

1.2 口腔护理方法

口腔护理每日早晚各1次，清洗部位包括牙齿、牙龈、颊部黏膜、舌，且每次时间不少于4 min。

1.2.1 传统擦洗法[6]（A组）用生理盐水棉球按顺序擦洗。

1.2.2 口泰溶液擦洗法（B组）用口泰溶液棉球按顺序擦洗。

1.2.3 口泰溶液擦洗法加改良冲洗法（C组） 将患者床头抬高30°，使其头略偏向一侧，予口泰溶液进行冲洗，冲洗前气囊充气加压，密闭插管与气管间隙[7]。有报道认为经口气管插管患者在实施口腔护理前应首先检查气囊，以保证气囊内充满气体。可用气囊测压器检查气囊充气是否足够，充气不够者用测压器注入空气至25 cmH2O，以保证气囊与气管壁密封[8]。由2名护士操作，其中1名护士用注射器抽吸口泰溶液并从患者一侧嘴角向其口腔内注入，停留5～10 s，另1名护士用吸痰管抽吸反复冲洗，抽吸5～10次。

2 评价方法

观察后比较3组患者7 d内口腔霉菌、口腔溃疡以及VAP的感染率或发生率，平均机械通气时间，平均住ICU时间。（1）口腔霉菌：每日早晨口腔护理前采集患者口腔分泌物标本送检，根据培养结果判定是否有霉菌感染。（2）口腔溃疡：每日观察患者口腔，发现深至黏膜下层的破溃即为口腔溃疡。（3）VAP：根据中华医学会呼吸病学分会制订的VAP诊断标准[1]确诊，即肺炎发生在机械通气48 h以后，机械通气期间至少出现以下症状中的2种者：发热，体温＞38℃；气管内吸出脓性分泌物;白细胞计数≥10.0×109/L；通过纤维支气管镜灌洗或刷检留取标本送细菌培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;X线胸片出现新的渗出性病灶；在机械通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降＞30%。（4）平均机械通气时间：从气管插管机械通气起至拔出气管插管的时间。（5）平均住ICU时间：入ICU至转出的时间，排除由各种原因所致的延迟转出。

2.1 统计方法

所有数据经SPSS10.0统计软件处理，采用χ2检验和F检验。

2.2 结果

3组患者口腔霉菌、口腔溃疡、VAP的感染率或发生率及平均机械通气时间、平均住ICU比较结果见表1。

表13 组患者口腔霉菌、口腔溃疡、VAP的感染率或发生率及平均机械通气时间、平均住ICU时间比较结果

表1表明，3组患者的口腔霉菌、口腔溃疡及VAP的感染率或发生率：C 组＜B 组＜A 组，P 均＜0.05，有显著性差异；平均机械通气时间和平均住ICU时间：C组＜B组＜A组，P=0.00，有显著性差异。说明C组口腔护理方法最佳，B组次之，A组最差。

3 讨论

据报道，机械通气患者在ICU住院时间每增加4 d，其发生VAP导致死亡的概率就增高20%～30%[9]。口腔是病原微生物侵入机体的一个重要途径，口腔、咽喉的清洁护理可以减少分泌物淤积和细菌的寄生繁殖[10]。由于患者长期仰卧，口腔内的大量分泌物易进入下呼吸道而加重肺部感染，有资料显示，气囊上滞留物中的病原菌与下呼吸道分泌物中的病原菌一致率为62.5%[6]，说明VAP与气囊上滞留物的细菌繁殖和移行有关，即气囊上滞留物与下呼吸道病原菌的分布具有一致性。因此做好相关预防工作尤为重要。

现在临床上有很多种口腔护理方法，本文现对常用的3种口腔护理方法进行对比，发现使用口泰溶液进行口腔护理优于使用生理盐水。生理盐水是口腔护理中的传统常用护理液，临床已证明其有清洁口腔的作用，无异味，价格便宜，患者易于接受，临床应用广泛，用量占口腔护理液总量的64%，但无杀菌消毒作用，口臭发生率为37%，口腔感染率为3%[11]，口腔炎症发生率为7%[12]，防止口臭及口腔感染效果较差；而口泰溶液的主要成分为洗必泰、甲硝唑等，有较强的防腐收敛、杀菌效能，用口泰溶液做口腔护理防止口臭及口腔感染的效果较理想。但长期使用可使牙齿、舌背呈棕色，并可能使口腔黏膜充血从而产生不适和一过性的味觉改变，而甲硝唑可能有致癌、致畸形的作用，并且长期使用口泰溶液的费用较高。李娇娥等[13]研究表明，新型的口腔护理液口泰和聚维酮碘的杀菌效果均不受pH值影响，对各种细菌均有很强的杀灭力，再加上口感好，带有芳香味，患者乐于接受。口泰溶液与传统的朵贝尔氏液相比较，前者预防口腔感染的有效率显著优于后者[14]。口咽净化使用洗必泰可以减少心脏手术患者肺炎的发病率[15]。本组实验也证明口腔护理使用口泰溶液效果较生理盐水好。

选择口腔护理溶液时除根据口腔内的酸碱度以外，对已有不同程度、不同细菌感染的患者应视感染情况来选择：口腔内有出血或出现口臭的患者，可选用1%～3%的过氧化氢溶液或0.1%～0.2%甲硝唑溶液；对于长时间应用抗生素而导致口腔霉菌感染的患者，可选用1%～4%碳酸氢钠溶液或制霉菌素涂抹口腔；对于经细菌培养证实口腔有绿脓杆菌感染的患者，则应选择0.1%醋酸溶液。此外，2%～3%硼酸溶液和0.02%呋喃西林溶液有抑菌和广谱抗菌的作用[16～17]。对鼻咽部、口腔分泌物过多或呕吐、损伤后出血的患者在进行口腔及鼻腔部冲洗时，要根据痰培养结果选择不同的冲洗液，冲洗要在保证气管导管气囊充盈的情况下进行。但对颅脑外伤致脑脊液口鼻漏患者则禁止冲洗。有报道，机械通气每增加1 d，发生VAP的危险性就增加10%～30%，且发生率随机械通气时间的延长而增加[9]。

误吸和吸入性肺炎是口腔护理中较为严重的并发症[18]。对口咽部菌群移位的研究发现，VAP病原菌主要来源于自身菌群，在采集到的下呼吸道阳性标本中，53.18%的病原菌与口咽部培养菌株一致，菌群移位最直接的原因是误吸[19]。其预防措施主要包括：（1）操作前、中、后评估气管插管的位置。（2）在每次操作前正确安置患者体位。（3）确认气管导管气囊的充盈度[20]，有条件者可用气囊测压器检查气管导管气囊的充盈度，无条件者可用最小漏气技术或最小闭合容量技术等方法做检查。（4）确保冲洗液不进入气道，操作前先为患者吸净痰液，操作后注意听诊肺部呼吸音，必要时再次吸痰[21]。为避免损伤患者的口腔黏膜，在操作过程中动作应轻柔，切忌动作生硬[22]，止血钳的尖端不可暴露于棉球外，注意保护患者的口腔黏膜[23]，对舌苔特别厚或已有口腔炎症的患者应尤其注意，以防诱发口腔溃疡[24]。口腔或齿龈出血、渗血患者应使用无菌棉球或明胶海绵进行局部压迫止血，或用2%碘甘油涂于齿龈边缘处，其有消炎止痛的作用[25]。肾上腺素稀释液或云南白药局部外用对口腔出血均有效[26]。

对擦洗与冲洗2种方法进行比较发现，联合使用擦洗与冲洗2种方法比单用其中1种方法效果好。口腔擦洗能有效清除牙菌斑，使口腔内分泌物及舌苔易于脱落；口腔冲洗通过水流在口腔内不断流动，不仅能将口腔各部位以及口腔深部、特殊部位、口咽区各部位的污垢进行彻底清洁，而且能使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明显下降，并使其随着不断冲洗吸引而被排出，但无法有效清除牙菌斑，必须进行口腔擦拭，2种方法相互补充，取长补短，对预防口腔和肺部感染具有积极意义。蒋玉梅等[27]对口腔擦拭法和口腔冲洗法进行了对照研究，认为口腔擦拭法优于口腔冲洗法，还认为可以使用纱布球代替棉球进行擦洗，纱布表面粗糙，增加了与牙齿、牙龈及舌面的摩擦力，使牙菌斑、口腔内分泌物及舌苔易于脱落。Fitch等[28]也提出为气管插管患者进行口腔护理时必须进行口腔擦拭。本组实验使用棉球擦洗加冲洗法，明显降低了口腔炎的发生率，缩短了机械通气患者的住院时间，减少了住院费用，节省了医疗资源。

徐璟等研究表明，在预防VAP、口腔霉菌感染方面冲洗法显著优于擦洗法，而冲洗加擦洗法并没有提高疗效[29]。王舜娟等认为使用冲洗法后的细菌培养阳性率明显低于擦洗法，而且使用擦洗法需2名护士配合，平均护理时间为44.7 min，而冲洗法为22.3 min，说明冲洗法可以提高工作效率。使用擦洗法会反复刺激患者，易导致其恶心及咳嗽，清醒患者很难配合，患者反映舒适度低，并在实验期间出现2例脱管现象。而冲洗法1位护士即可单独完成，操作简便，没有出现脱管现象，患者反映有轻度不舒适[20～30]。经口气管插管患者的口腔护理难度大，加之护理人员担心因行口腔护理时不慎会使气管导管滑脱，造成护理工作失误而对口腔护理少做或做得不彻底，这明显暴露出基础护理的薄弱环节。我院的护理人员经过培训，采用2人协作、由专人妥善固定导管的方法，使安全系数大大增加，无需担心导管滑脱，从而能够认真进行清洗，达到最佳清洁效果。有报道称，在进行该项操作时，一定要保证患者的密切配合，小儿或不能配合的患者应在充分镇静的情况下实施口腔护理，以防脱管和移位，并尽可能在患者病情较平稳时进行，以保证护理安全。另外操作前、后应严格检查气管导管于门齿处的刻度，并做好记录，以防气管导管位置发生变化。

有效的口腔护理是预防VAP的重要途径之一。在机械通气时，85%的气管菌群来自患者口咽部的细菌[8]，通常颊黏膜和咽部存在大量定植菌，带菌分泌物易沿着气道进入下呼吸道而成为肺部感染的原因之一[31]。尽管口腔护理被视为标准的护理措施，但由于经口气管插管阻挡了口腔护理的通路，且在实施口腔护理操作时一些护士对口腔护理的重要性认识不足，往往表现出犹豫的态度，同时又担心气管插管脱出或移位，经常采取快速擦洗口腔的方法，从而降低了口腔护理的质量。因此，提高护士对口咽部护理的认识十分重要，在工作中我们要对给使用呼吸机患者进行口腔护理的护士进行规范化培训，以提高口咽部护理的质量。

综上所述，VAP是接受机械通气患者较为常见的院内感染，因此积极探讨VAP的发病机制，制订与执行规范合理的预防策略，保持患者的口腔清洁，控制病原微生物的滋生对降低机械通气患者的病死率、节约医疗资源、确保患者获得生理-心理-社会系统的照顾具有重大意义。

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