纳络酮治疗重度有机磷农药中毒的疗效观察及护理

张华虹,熊春红,李晓霞

(南昌大学二附院急诊科,南昌330006)

纳络酮为特异性阿片受体拮抗剂,能兴奋呼吸中枢,改善通气,起到催醒作用。笔者对重度有机磷农药中毒患者除采用常规抢救措施和药物治疗外,及时加用纳络酮救治,并经精心的护理,取得了较好的效果。现将治疗及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2001年1月至2005年1月在南昌大学第二附属医院急诊科住院的重度有机磷农药中毒患者90例,均符合重度有机磷农药中毒的诊断标准[1]。其中男42例,女48例,年龄12～62岁,从服药到就诊时间为20 m in～6 h。甲胺磷15例,乐果28例,敌敌畏31例,敌百虫16例。均出现意识不清及呼吸、循环功能障碍。毒蕈碱样症状有23例,烟碱样症状有27例,中枢神经系统症状有13例,植物神经系统症状有27例。将90例患者按随机数字表法分为2组:治疗组和对照组,每组45例。

1.2 治疗方法

对照组采用常规治疗,包括:洗胃、应用解毒剂(阿托品、解磷定)、吸氧、利尿、导泻[洗胃后,从胃管注入20%甘露醇(浙江天瑞药业有限公司,批号:200009090704)100 m L+活性炭(上海焦化总厂活性炭厂),批号:98-55949-6)20 g]、抗感染及维持水、电解质、酸碱平衡、补液等治疗。治疗组在对照组治疗的基础上加用纳络酮(成都诺迪康生物制药有限公司,批号:19990505)0.8 mg+NS 5 m L静脉推注。如患者的意识、呼吸、循环障碍无明显改善,5～10m in后再次静脉推注纳络酮0.8～1.2m g+NS 5 m L,此后每30～60分钟重复应用;若中枢抑制明显缓解,改为 1～2 h给予纳络酮0.8～1.2 mg+NS 5 m L静脉推注1次,直到患者意识转清,呼吸平稳,各项生命体征平稳后6 h方可停药。

1.3 疗效判断标准

痊愈:经治疗后临床症状,体征消失,胆碱酯酶恢复正常;好转:经治疗后临床症状、体征好转,胆碱脂酶为正常的60%或留有胃肠症状(如食欲不振及上腹不适等);无效:经治疗后临床症状、体征、胆碱脂酶无变化或恶化,死亡。总有效率=[(痊愈+好转)例数/治疗总例数]×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1) 治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05),见表 1。

表1 2组疗效比较

2) 治疗组患者治疗后出现并发症 3例(6.7%),其中吸入性肺炎1例,上消化道出血2例。对照组患者治疗后出现并发症15例(33.3%),其中吸入性肺炎3例,上消化道出血6例,阿托品中毒2例,低钾血症2例,心房纤颤2例。2组并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 护理及体会

1) 彻底清除毒物。有机磷农药中毒应根据不同的中毒途径采取不同的抢救及护理方法。对皮肤接触中毒的患者,要用肥皂水或清水反复彻底地清洗皮肤。避免使用热水,因为热水可使胃肠黏膜或毛细血管扩张,促进有机磷酯类的吸收而加重病情。对口服中毒的患者,反复进行洗胃,洗胃时宜用粗胃管,洗胃液200～300 m L◦次-1,直至洗出液清晰无农药气味为止。另外洗胃后进行导泻(洗胃后,从胃管注入20%甘露醇100m L+活性炭20 g)。

2) 迅速静脉补液。护理人员对患者洗胃的同时,应立即建立静脉输液通道,确保液体及各种解毒剂及早进入人体,加速毒物从尿中排出,保持水、电解质及酸碱平衡。

3) 用药护理。①使用阿托品应注意:宜早期、足量、反复给药,直到阿托品化。并密切观察阿托品的效果,正确判别阿托品中毒、阿托品化以及阿托品剂量不足,在临床护理上非常重要。②胆碱酯酶复能剂。它能使抑制胆碱酯酶恢复活性,缓解烟碱症状,消除肌纤维颤抖,促使昏迷患者苏醒。常用药物有:解磷定和氯磷定。使用时必须及早给药,重复给药,首次足量。药物配制过程中,不可与碱性药物配伍,必须稀释后缓慢静脉注射和静脉滴注。注射时避免药液漏出血管外。同时密切观察使用后的常见不良反应,如发现异常,立即报告医生,及时处理。③大剂量纳络酮可导致血压升高、烦燥及恶心、呕吐等症状。如出现此类情况立即报告医生处理。

4) 基础护理。①维护呼吸功能,保持呼吸通畅。患者头偏向一侧,随时清除呼吸道分泌物。对气管切开术的患者要每天更换开口纱布和内套管。②密切观察病情,定时检查和记录生命体征、尿量和意识状态等情况,遵医嘱和病情正确使用药物。如体温高的患者应控制体温,降低脑组织的耗氧量;如发现患者病情发生变化,应及时通知医生,做好配合抢救的准备工作,维护呼吸道和静脉通路畅通。③每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压1次。④昏迷患者应注意口腔护理,2次◦d-1。⑤预防褥疮护理。每2小时翻身、拍背1次;每天用樟脑乙醇按摩皮肤受压处2次。

5) 保持稳定的情绪,恢复生活的信心,加强健康指导。①护理人员应勤与患者沟通,取得患者的信赖,建立良好的护患关系。②鼓励家属和亲友多给患者温情和抚慰,创建和谐的生活环境,使患者重新树立生活的信心和勇气。③向患者宣传有机磷农药中毒的防治知识,严格执行操作规程,做好防护措施,防止中毒事件的发生。

4 讨论

有机磷农药中毒是胆碱酯酶活性受到抑制,失去水解乙酰胆碱能力,引起乙酰胆碱蓄积,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。

纳络酮是μ、K、δ受体竞争性拮抗剂,能竟争性阻断阿片样物质和内源性阿片肽新介导的毒性作用[3]。纳络酮脂溶性高,迅速分布于全身,尤以脑、心、肾为高,给药5m in后脑内浓度比血浆高46倍。约50%的纳络酮与血浆蛋白结合,其半衰期为1～2 h,重复用药才能保持有效的血药浓度[4]。纳络酮的主要代谢方式是在肝脏进行生物转化,与葡萄糖醛酸结合,72 h内70%纳络酮在肝脏代谢,经尿排出[5]。应用纳络酮静脉注射是提高重度有机磷农药中毒抢救成功的有效措施。赵德禄等[6]认为,急性重度有机磷农药中毒患者机体产生应激反应,下丘脑释放因子促使垂体前叶释放β-内啡肽,引起重要脏器功能障碍。纳络酮为阿片受体拮抗剂,可以稳定溶酶体膜,抑制自由基释放,解除β-内啡肽对呼吸、心血管及交感神经功能的抑制,使呼吸功能得到改善,全身循环改善。本研究结果显示,治疗组有效率明显高于对照组(P＜0.05)。

总之,重度有机磷农药中毒来势猛、发展快。护士在救护中,应熟练掌握相关知识,具备敏锐的观察能力,及时发现病情变化的先兆,收集各种信息,为治疗提供参考,从而提高抢救成功率。

[1] 陈灏珠.内科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1996:854.[2] 高道翠.急性有机磷中毒致呼吸衰竭的抢救及护理[J].安徽预防医学杂志,2003,9(1):34-35

[3] 孟庆林 纳络酮治疗脑梗死的现状与展望[J].中国急救医学,2000,20(2):123-125.

[4] 鱼江 纳络酮的药理作用及临床应用[J].中国执业药师杂志,2006,9(33):34.

[5] 孟庆林.纳络酮的药理与临床应用研究[J].中国急救医学,1994,14(1):封2.

[6] 赵德禄,王汉斌.来自临床第一线——有机磷农药中毒[M].北京:军事医学科学出版社,1999:11.