口腔颌面部囊性病变184例临床分析

刘海涛,卢新华,叶明华,夏 刚,陈 羿

(九江市第一人民医院口腔颌面外科,九江332000)

口腔颌面部囊性病变在口腔科病例中比较常见。据第四军医大学口腔医学院15年住院病历统计,发生于口腔颌面部的4 695例良性肿瘤患者中,软硬组织囊性病变占37.5%[1]。软组织囊肿主要是非牙源性囊肿,一类属于从口腔和邻近软组织内的胚胎性残余物而来的发育性囊肿,如皮样囊肿(表皮样囊肿)、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿;另一类属于腺体潴留性囊肿,如皮脂腺囊肿、涎腺囊肿。硬组织囊肿即颌骨组织囊肿可根据组织来源和发病部位分为牙源性和非牙源性囊肿两大类,由成牙组织或牙演变来的,统称为牙源性囊肿,分为根尖囊肿、含牙囊肿、始基囊肿及角化囊肿。非牙源性囊肿可由胚胎时期面突融合处残余上皮形成,称为面裂囊肿;还有由创伤所致的颌骨囊肿,如血外渗性骨囊肿和动脉瘤样骨囊肿,临床上比较少见。本文收集了1998年1月至2008年10月九江市第一人民医院口腔颌面外科收治的184例口腔颌面部囊肿患者的临床资料,均经组织病理学确诊,对囊肿的发病部位、病理分类、临床表现及发病年龄分别进行统计分析,并结合临床特点探讨了治疗中的有关问题。

1 临床资料

1.1 性别、年龄及病程

184例口腔颌面部囊性病变患者中,男118例,女66例;年龄8～60岁,以 20～60岁较多 138例,占75%。其中软组织囊肿96例,男70例,女26例,男女之比为2.70∶1,以8～20岁较多 72例,占病例的75%。颌骨囊肿88例,男61例,女27例,男女之比为2.26∶1,以20～40岁患病较多39例,占44%。患者发病至就诊时间最短为5 d,最长为15年,平均病程6个月。1～2年内就诊者为130例。

1.2 囊肿类型

184例囊肿的病理分类中,软组织囊肿96例,占52.20%,分为舌下腺囊肿、鳃裂囊肿、腮腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌骨囊肿;颌骨囊肿 88例,占47.8%,分为牙源性囊肿(根尖囊肿、含牙囊肿、始基囊肿、角化囊肿)及非牙源性(面裂囊肿):(鼻腭囊肿、球颌囊肿、下颌正中囊肿),见表1。

表1 184例颌面部囊性病变的病理分类

1.3 囊性病变的部位

184例患者中,软组织囊肿96例,其中颌下区囊肿44例,占 45.8%,腮腺区 36例,占37.5%,颏下区及颈部16例,占16.7%;颌骨囊肿88例,其中上颌骨囊肿66例,占35.8%,下颌骨囊肿 22例,占11.9%,上、下颌骨囊肿比例为3∶1。184例颌面部囊性病变的部位分布见表2。

表2 184例颌面部囊性病变的部位分布表

1.4 症状和体征

184例患者中,以患区肿胀就诊 134例,占72.83%,其中囊性感及乒乓球样感125例,占68.0%,伴有疼痛者66例,占35.87%;伴有流液不愈者42例,占22.82%;伴有牙齿松动者35例,占19.02%;伴有下唇麻木者28例,占15.21%。

2 治疗与结果

本组口腔颌面部囊性病变均行外科手术治疗,根据囊肿类型、病变部位、范围以及患者年龄、身体状况、选择不同术式。如舌下腺囊肿完整切除舌下腺体;腮裂囊肿及甲状舌管囊肿完整切除囊肿及囊壁;腮腺囊肿及皮样囊肿如并发感染需消炎后完整手术切除;颌骨囊肿彻底摘除囊肿和囊壁,正确处理相关牙齿,防止复发。184例患者平均住院10 d,均痊愈出院。

3 讨论

1) 口腔颌面部囊性病变是常见的良性病损,颌面部软组织囊肿中多数为颌下区和腮腺区囊肿。软组织中以舌下腺囊肿最多,其次为腮腺。硬组织囊肿(颌骨囊肿)中绝大数为牙源性囊肿,其中根尖囊肿是最常见的类型。本组资料中,颌骨囊肿占47.8%,而牙源性囊肿又占其中的68.18%。本组资料显示,上颌骨囊肿前牙区多于双尖牙区及磨牙区;下颌骨囊肿磨牙区多于前牙区及双尖牙区。

2) 口腔颌面部囊性病变的临床表现及诊断。多数患者就诊时出现的临床症状是颌面部软组织包块及颌骨膨胀,囊性感及乒乓球样感是一个较明显的体征,在本组病例中占68%,因继发感染而出现神经症状者较少。大部分颌骨囊性病变早期通常是无症状的,患者大多因肿物长大膨隆导致相应部位畸形,影响呼吸、进食、语言而前来就诊,对此类患者,通过了解其发病年龄、病程、症状,肿物部位、形态、质地,肿物部有无缺失牙、病变牙和不愈的瘘口等,再结合X线摄片,必要时摄全景片,CT、穿刺检查通常能早期确诊。颌面部囊性病变多数可依据临床特点,穿刺检查和X线摄片不难做出正确诊断。李金荣等[3]对499例颌骨囊肿研究后认为,囊肿未继发感染的病例,穿刺抽出囊液检查,对术前鉴别角化囊肿与非角化囊肿、囊肿与肿瘤有积极的意义。为此笔者认为颌面部囊性病变的骨性膨隆区的乒乓球感是一个重要的体征。X线摄片和囊液检查的结果可做为诊断的依据,但由于X线摄影为重叠影像,密度分辨率低,对囊内容物、囊壁的结构及侵犯显示不完全理想;CT密度分辨率较高,并能多平面重建,从而更好地显示病变形态,结构特征,为诊断提供更多依据[4],但最后确诊则必须依据组织学检查。

3) 口腔颌面部囊性病变的治疗。软组织囊肿的治疗,由于软组织囊肿组织来源各异,故治疗有差异。①根治舌下腺囊肿的方法为切除舌下腺体,残留部分囊壁不至造成复发,对于口外型舌下腺囊肿可全部切除舌下腺后,将囊液吸净,在下颌下区加压包扎,可不必在颌下区作切口切除囊肿。②鳃裂囊肿起源于胚胎上皮残留形成,可形成鳃裂瘘。根治方法,外科手术彻底切除囊肿及瘘道,如残留组织可导致复发。③腮腺囊肿分潴留性囊肿和先天性囊肿两大类,前者多为单囊性,与周围腮体常粘连,应切除部分腮腺组织;后者分皮样囊肿和鳃裂囊肿(多为第一鳃裂囊肿),如感染需先抗炎治疗,急性炎症消退后,再进行手术,手术中需注意保护面神经。④皮样囊肿多见于儿童、青少年,好发于口底,颏下,沿囊壁仔细分离,完整切除,不易复发。⑤甲状舌管囊肿来源于甲状舌管残存上皮聚积,可发生于颈正中线,自舌盲孔至胸骨切迹内,舌骨上下部最常见,感染破溃可形成甲状舌管瘘,应手术切除囊壁和瘘管,而且应彻底,否则易复发。手术的关键将囊肿与瘘管外及舌骨中份一并切除,若仅切除囊肿和瘘管,由于舌骨中份可能存在微细副管,从而导致复发[5]。颌骨囊性病变的治疗:①颌骨囊性病变的治疗原则是外科手术切除,如伴有感染须先用抗生素或其他抗菌药物控制急性炎症后再行手术治疗。②一般情况颌骨囊肿所在部位接近牙槽突时,可在口内作切口,如果囊肿位于下颌骨体、下颌角或下颌升支,应从口外作切口,如囊肿范围大或口内、口外皆有瘘口时可口内、口外联合进路。切口的大小应根据囊肿的部位及波及范围而定,以能充分显露手术野,便于彻底清除囊壁为原则。对经久不愈的瘘口也应一并切除。③摘除颌骨囊肿的必需彻底剥离囊壁,囊壁上如有局部增厚区或可疑肉芽要单独取材送检,以排除造采由细胞瘤变或恶变。为防止复发和恶变。必要时可考虑在囊肿外扩大切除部分骨质和已波及的周围软组织。骨创可用石碳酸或硝酸银等腐蚀剂涂抹,或加用冷冻疗法消灭子囊以进一步减少复发可能。骨组织冷冻坏死后可由骨膜及骨髓内膜再生,并慢慢自行分离吸收,由新骨代替,而神经组织则对冷冻有一定抵抗力,即使造成损害也是可逆的。骨腔内如有感染,可以腔内涂布抗菌素,锐利骨缘需修态平缓。至于颌骨囊肿术后骨腔的处理使用充填物或不使用充填物的方法各家意见不一。④上颌骨囊肿如范围较广,上界在鼻底平面以上或已穿破上颌窦,或上颌窦伴有炎症时应同期进行下鼻道开窗的上颌窦联合根治术,将囊壁与上颌窦整个黏膜同时刮除。下颌骨囊肿如骨缺损较多,应警惕病理性骨折的发生,术后须作颌间结扎固定2～4周,必要时可采用不锈钢板或成形钛板内固定。含牙囊肿和角化囊肿的囊内含牙应随囊壁一同切除,病原牙或受波及之牙如无保留价值(如残根残冠、牙根吸收严重或明显松动)或无条件作保存者,则应考虑手术同时拔除。如准备保留牙齿,可考虑于术前作好病原牙或受波及牙的根管准备,术中作根尖切除,完成根管充填,或直接在手术中作根尖切除后行倒充术。对游离于骨管外的下牙槽神经,尽可能于囊壁外分离,粘连过紧时给予切断,如有条件可行神经吻合。极少数病例适应颌骨切除术,如保留下颌骨连续性的矩形切除术或不保留骨连续性的部分切除术。颌骨切除术的主要适应证是囊肿破坏范围大,多次复发的牙源性角化囊肿[6]。颌骨切除术治疗颌骨囊肿的适应证应严格掌握,未能保持下颌骨连续性的节段性切除术,术中宜立即采用自体骨移植等方法整复缺损[7]。

[1] 刘宝林,顾晓明.口腔颌面外科学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:225.

[2] 邱蔚六,张震康.口腔颌面外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:291-294.

[3] 李金荣,赵怡芳.499例颌骨囊肿的临床分析[J].口腔医学,1985(3):115.

[4] 胡永杰,王平仲.牙源性囊肿及牙源性肿瘤的影像学诊断[J].中国实用口腔科杂志,2009,2(2):72-73.

[5] 邱蔚六,张震康,张志愿.口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:253-254.

[6] 樊明文.口腔医学新进展[M].武汉:湖北科技出版社,2000:270-275.

[7] 赵怡芳,刘冰.颌骨囊肿手术治疗[J].继续医学教育,2006,20(22):83-85.