美托洛尔、依那普利和安体舒通联合治疗充血性心力衰竭疗效观察

刘 真

(中国冶金地质总局一局职工医院 河北廊坊 065201)

充血性心力衰竭(CHF)是临床上极为常见的危重症。CHF的传统治疗方法是使用强心苷(洋地黄)类和利尿剂。近10年来，CHF的治疗理念发生了重大变化，从改善血流动力学异常转向抑制神经内分泌系统的过度激活，逆转心室重塑，提高生活质量和降低病死率[1]。本文在传统治疗方法的基础上加用β受体阻滞剂美托洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利和醛固酮受体拮抗剂安体舒通，观察86例3种药物治疗对CHF患者心功能的影响。现报吿如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2004年6月～2007年12月收治且资料完整的慢性住院CHF患者共86例，其诊断符合文献标准[2]，并除外严重心动过缓、房室传导阻滞、低血压、慢性阻塞性肺疾病，按美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级。随机分成两组，观察组44例，男30例，女14例，年龄47～78岁，平均(60±12)岁;冠心病27例，高血压心脏病14例，扩张型心肌病3例;心功能Ⅱ级21例，心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅳ级10例，心力衰竭病史7个月～9年;对照组42例，男28例，女14例，年龄48～76岁，平均(60±11)岁;冠心病28例，高血压心脏病12例，扩张型心肌病2例;心功能Ⅱ级20例，心功能Ⅲ级13例，心功能Ⅳ级9例，心力衰竭病史6个月～10年。两组在年龄、性别、基础疾病构成、心功能分级及心力衰竭病程上均无明显差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 全部病例均给予休息、限盐、治疗病因及诱因。对照组使用洋地黃及速尿;观察组在对照组治疗方法的基础上给予依那普利5～10mg/d，美托洛尔25～50mg/d，安体舒通40mg/d，分2次口服。疗程为4～6周。

1.3 观察指标 ①心衰症状及体征的变化;②监测血压、心率(HR)及心功能级别改变;③在治疗前后做超声心动图检查测定左室舒张末压内径(LVEDD)和左室射血分数(LVEF);④治疗前、后常规监测血、尿常规及血糖，肝、肾功能及电解质;⑤观察药物副反应及毒性反应。

1.4 临床疗效判定标准 症状、体征能达到完全缓解或心功能改善2级以上者为显效;症状、体征能达到部分缓解或心功能改善1级者为有效;心功能改善不足1级或症状、体征无改善甚至恶化者为无效。

2 结果

2.1 临床疗效比较 两组患者经4～6周的治疗观察，经统计学分析，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 观察指标变化 见表2。

2.3 副作用 观察组2例因不能忍受的干咳而终止治疗，另外，心动过缓3例，胃部不适1例，男性乳房胀痛1例，均不影响疗程的继续，也未加重CHF症状。对照组1例血钾下降，经补钾治疗好转。两组均未发现肝肾功能等不良反应。

表2 两组治疗前后各项指标变化(±s)

表2 两组治疗前后各项指标变化(±s)

治疗前 治疗后观察组 44 108 ±12 82 ±10 132.1 ±14.2 103.2 ±8.7 84.3 ±6.4 72.5 ±5.8 60.2 ±6.0 50.1 ±4.5 0.42 ±0.04 0.59 ±组别例数 心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)LVEDD(mm)LVEF治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后0.05对照组 42 106 ±10 104 ±11 130.1 ±16.1 128.2 ±7.9 86.7 ±7.1 82.2 ±6.1 62.4 ±7.1 64.2 ±4.9 0.43 ±0.05 0.49 ±0.04 t值 0.833 9.591 0.604 13.786 1.627 7.468 1.497 13.735 1.012 1.531.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0

3 讨论

心力衰竭是进展性的疾病，左心室功能不全开始于心肌的损伤，一旦发生，即使没有新的心脏损害仍向前发展。这一进展的主要表现是心脏重构－左心室几何形态和结构的改变，心室扩张、肥大、向球形发展。重构不仅增加了血流动力学对衰竭心脏室壁的压力，也降低了它的机械作功，增加二尖瓣返流，使重构的过程持续和加剧。心脏重构通常出现在症状发生前数月或数年，在症状出现后及在治疗过程中继续存在，是导致症状恶化的主要因素。因此，避免心脏重构的启动和进展是预防和治疗心力衰竭的关键[3]。

在CHF的发生和发展过程中，始终有神经激素系统激活的因素参与[4]，一方面，CHF患者心搏量下降通过压力感受器引起的减压反射激活交感神经－肾上腺系统，使交感神经活性增强，心率增快，心排血量增加，血压上升，机体通过这些过程进行代偿。但是长期交感神经张力过度增加，肾上腺儿茶酚胺分泌增多，致全身小血管(阻力血管)收缩，加重心脏前后负荷，损害心肌，减少心脏β受体的数量，即出现β受体密度下调[5]，导致心功能减退。另一方面，CHF患者心搏量下降使肾小球入球小动脉压力下降，交感神经活性增强，可刺激球旁细胞合成的肾素释放，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)，导致血管收缩，水钠潴留，循环血量增加，心脏的前后负荷增加，可加速心功能的恶化，可引起水钠潴留及低血钾、低血镁，还可引起心肌纤维化，直接损害血管，也可导致室性心律失常。

当代治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统过度激活，阻断心肌重构，其中最有效的是β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂，这些药物均已被证实可降低患者病死率[6]。应用β受体阻滞剂美托洛尔可抑制交感神经对血管的收缩作用，解除微血管的痉挛，可减少儿茶酚胺过多产生，阻断CHF与儿茶酚胺增加互相影响的恶性循环，防止儿茶酚胺引起的心肌损伤，使心肌的β受体数量和密度增加，恢复β受体对正性肌力药物的敏感性，增强心肌收缩力。在CHF患者的治疗中应用ACEI类药物，可阻断RAAS，使血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)的生成减少，使周围血管扩张，阻力降低和减少水钠潴留，减轻心脏的前后负荷，从而阻断CHF的恶性循环而起到治疗CHF的作用。但长时间使用ACEI治疗存在醛固酮逃逸现象[7，8]，使ACEI不能完全抑制ALD。从而醛固酮受体拮抗剂成为近年来的热点[9]，安体舒通作为醛固酮受体拮抗剂，可显著而持久地拮抗和CHF恶化及病死率密切相关的高醛固酮血症，还能抑制心肌胶原纤维增生和肥厚，增加心肌顺应性而改变心脏舒缩功能，对抗去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的作用。还用于心肌细胞膜钙通道复合体和防止低钾低镁等，防治心律失常。因此在ACEI抑制剂基础上加用醛固酮受体阻滞剂，能进一步抑制ALD的有害作用，使RAAS受到全面的抑制，从而进一步减少水钠潴留及心肌纤维化，阻止心衰的发展。三药联用，由于抑制了一系列促使心功能恶化的机制，阻断了恶性循环，可改善心功能及心室重构，提高疗效及降低病死率。

本临床研究的结果表明，观察组的总有效率为90.9%，而对照组为69.0%，组间相比，P＜0.05，差异具有显著性。观察组前后两组中血压均有下降，HR均有减慢，观察组明显优于对照组，组间相比差异均具有极显著性(P＜0.01)。研究证实，三药联用时治疗心功能Ⅱ～Ⅳ级CHF的疗效明显优于对照组。三药联用未见严重不良反应，但应注意有致高血钾、低血压、窦性心动过缓的危险，故应监测血钾、血压和心率。美托洛尔应逐渐加量，不可突然停药，以免出现反跳现象，使病情加重。因此，我们认为三药联用对治疗心功能为Ⅱ～Ⅳ级的CHF患者是较合理、安全和有效的，值得临床推广和应用。

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[4]陈灏珠.实用内科学[M]，第11版.北京:人民卫生出版社，2003，1240－1241

[5]胡大一，马长生，顾复生.心脏病学实践(2002－规范化治疗).2002，347

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