小儿重症支原体肺炎22例临床分析

北京京煤集团总医院（102300） 焦素敏 杜蒙蒙 袁红梅

肺炎支原体感染已成为学龄期儿童社区获得性肺炎的常见原因，近年来肺炎支原体引起的重症肺炎逐渐增多，病情较重，进展快，单纯应用大环内酯类药物很难控制[1]。如何选择治疗方案一直是临床工作中的重要课题。为此，本文将北京京煤集团总医院2007年8月～2010年6月收治的22例重症支原体肺炎的临床诊断及治疗体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选自2007年8月～2010年6月北京京煤集团总医院收治的重症支原体肺炎患儿，诊断标准参考支原体肺炎和重症肺炎的诊断标准：①血清支原体抗体IgM阳性≥1∶160；②持续高热（39～40℃）1周以上，伴咳嗽或出现严重肺外并发症；③有全身炎症反应综合征表现；④肺大叶实变伴胸腔积液或肺不张；⑤符合《儿科学》制定的小儿重症肺炎的诊断标准；⑥单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应，或病程超过6周仍迁延不愈的为重症支原体肺炎[1]。22例中，男10例，女12例；年龄2～15岁，年龄＜3岁的3例 （13.6%），4～6岁3例（13.6%），7～12岁15例（68.3%），15岁1例（4.5%）。平均年龄7.4岁。病程9天～40 天，平均18.7天。

1.2 检测方法 对22例重症支原体肺炎进行回顾分析。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清特异性MP-IgM抗体，同时做血常规、CRP（C反应蛋白）、血生化、血培养及血沉测定，胸部X线、B超检查，心电图，部分病例行肺部CT。

1.3 实验室检查 22例血清特异性MP-IgM抗体均阳性≥1∶160、血培养均阴性、CRP、血沉均升高，其中8例CRP明显升高，所有患儿PPD均阴性。3例白细胞计数升高，2例肝功能异常，2例心肌酶谱升高，5例心电图ST-T改变。

1.4 临床表现 22例中，20例（90.9%）为急性起病，起病至就诊平均为5.5天。以咳嗽、喘息起病，很快出现发热，体温38.0℃～40.0℃，热型不规则（稽留热、弛张热或不规则热），持续7～20天。4例（18.2%）出现喘息或呼吸困难（其中3例为婴幼儿），另2例（9.1%）发病较缓慢，起病至就诊平均10天。起病初期，肺部体征不明显，其中4例（18.2%）肺部听到干湿罗音（均为6岁以下患儿），8例（36.4%）肺部有实变体征（均为6岁以上患儿）。

1.5 并发症及肺外症状 本组22例中，17例（77.3%）除肺部体征外有一个系统以上的肺外脏器受累。其中神经系统3例（13.6%），表现为嗜睡、烦躁、精神萎靡等神经系统症状，无一例出现惊厥；血液系统并发症2例（9.1%），血红蛋白低于100g/L；心血管系统受累8例（36.4%），出现心率增快（除发热所致）、心律不齐、心音低钝，5例（22.7%）心电图ST-T改变，2例（9.1%）心肌酶谱检测示AST、LDH、CK-MB明显升高，血清电解质基本正常，1例（4.5%）合并心包积液；皮肤损害4例（18.2%），表现为多形性皮疹（斑丘疹为主）；并发关节痛1例（4.5%）；有消化系统症状8例(36.4%)，表现为食欲不振、恶心、呕吐6例（27.3%），表现为腹泻、腹胀、腹痛5例（22.7%)，肝肿大伴ALT增高但无黄疸2例（9.1%），2例（9.1%）出现腹腔积液。出现泌尿系统症状1例（4.5%），表现为镜下血尿、蛋白尿、BUN升高。并发中耳炎1例（4.5%）。17例中2个脏器受损者8例，3个脏器受损者5例，3个以上受损者4例。

1.6 影像学检查 X线胸片提示：双侧肺间质肺炎3例（13.6%），单侧肺浸润19例（86.4%），大多数在肺下叶，其中8例（36.4%）肺实变。22例中4例（18.2%）肺不张，胸部CT显示：3例右上肺不张、1例右中叶肺不张，1例（4.5%）支气管扩张。其中，3例（13.6%）为肺实变、胸腔积液、肺不张并存。13例（59.1%）胸腔积液，2例大量胸腔积液，11例少量胸腔积液。

2 治疗效果

患儿入院后，给予吸氧、镇静、降温、雾化平喘等对症治疗，并均辅以中草药口服。病原学未确定之前，给予大环内酯类（阿奇霉素或红霉素）静脉滴注，3例白细胞升高患儿联合应用头孢类（头孢呋辛）抗生素。大部分患儿（17例，77.3%）单用大环内酯类抗生素正规治疗7天后效果不佳，仍持续高热、剧烈咳嗽，在血清肺炎支原体IgM抗体阳性后确诊为支原体肺炎，加用甲基强的松龙2mg/kg·d-1静脉滴注，一般连用3～5天，部分患儿停激素后体温反复，改泼尼松2mg/kg·d-1口服治疗，并逐渐减量，疗程约2～3周；5例患儿联合应用丙种球蛋白200～400mg/kg·d-1静脉滴注，连用3～5天；部分病例联合应用利福平。治疗1个疗程（1周）取得明显临床疗效后仍至少继续应用大环内酯类抗生素1～2个疗程，总疗程3周左右。肝功能异常的给予肝泰乐保肝治疗，心肌酶谱及心电图异常者给予果糖及维生素C营养心肌，部分合并肺不张、肺实变者给予纤维支气管镜支气管灌洗。

用药3～10天患儿热退，肺部罗音消失，神经系统、消化系统症状改善。心脏症状及肝肿大于治疗5天内消失，心电图于入院后1周检查恢复正常，心肌酶2周后检查正常。1例合并心包积液患儿经治疗10天后复查超声心动图治愈。1例肾功能异常者经氧疗、改善循环及血管活性药物的应用于1周内症状改善，BUN恢复正常。合并少量胸腔积液、腹腔积液的患儿经治疗1～2周后治愈，另2例大量胸腔积液加用胸腔闭式引流后治愈。1例支气管扩张治疗4周后复查治愈。8例肺实变在用药2周后明显改善，3～4周后复查基本治愈。4例肺不张经治疗4周后明显好转，3例行纤维支气管镜支气管灌洗治疗，6个月后随访均治愈，无一例闭塞性细支气管炎。除3例患儿因行纤维支气管镜支气管灌洗转院外，其余均治愈出院，住院时间8～32天，平均16天。

3 讨论

支原体（MP）是介于病毒与细菌之间的一种特殊微生物[2]，主要通过呼吸道飞沫传播。近年来支原体肺炎感染率逐年上升，成为儿童社区获得性肺炎最常见的原因之一。常在托幼机构、学校及家庭引起传播，每隔4～5年可引起地区性流行，一年四季均可发病，以冬春季发病为主。近年来重症支原体肺炎和婴幼儿的发病率亦有增加[1～3]，但发病高峰仍以学龄期及学龄前儿童为主。本组22例发病年龄段主要在7～12岁，平均年龄7.4岁，与张冰等[4]报道的发病高峰年龄相近。支原体肺炎一般起病缓慢、病情较轻，以咳嗽为主症，体征少，大环内酯类抗生素治疗效果好，或有自限性病程。但近年发现，儿童支原体肺炎患儿胸部Χ线片中大片状阴影和肺外并发症发生率均有增高，说明近年来MP肺炎病情加重，难治性、重症MP肺炎病例明显增多。其机制尚不清楚，考虑可能与支原体存在的耐药性、支原体毒力的变化及儿童体质增强、机体炎症反应过度及因子大量产生等因素有关[5]。重症患者除呼吸系统外，还累及其他系统。本组22例中，17例有不同程度的肺外表现，占77.3%，其中6岁以上儿童10例（45.5%），儿童比婴幼儿更易发生肺外表现。支原体感染肺外表现近年逐渐受到重视，目前认为免疫因素起主要作用。其发病机制可能是由于MP抗原与人体心、肝、肺、脑、肾及平滑肌等组织存在部分共同抗原，当支原体感染后可产生相应的自身抗体，并形成免疫复合物，引起呼吸道外的其他靶器官病变，出现累及相应肺外系统的表现。此外，缺氧也可使重要脏器功能受损。支原体是原核生物界中的最小微生物，含有DNA和RNA，无细胞壁，对作用于细胞壁生物合成的药物不敏感，应选用能影响DNA、RNA或蛋白质合成或细胞膜完整性的药物治疗[3]，目前主要以大环内酯类药物为主，儿科临床以红霉素、阿奇霉素最常用。头孢菌素类、利福平能抑制蛋白质的合成，对支原体有效。单用大环内酯类抗生素1周以上效果不佳，此时可联合应用抗生素治疗，重症MPP加用利福平治疗，疗效观察较单一应用阿奇霉素为佳。

总之，重症肺炎支原体肺炎须及时综合治疗，一旦诊断，除足量、足疗程应用敏感抗生素外，如大环内酯类抗生素、头孢菌素类、利福平，早期应用激素和或大剂量丙种球蛋白可积极防治并发症，且预后良好[5]。目前对于重症MPP的诊治研究尚在探讨阶段，须进一步深入。