再谈对中药配方颗粒的“疑惑”

北京市肛肠医院（100032） 李爱君

2009年4月1日，中药配方颗粒纳入到北京《基本医疗保险和工伤保险药品目录》报销范围内，这极大地扩大了中药配方颗粒的市场和影响力。但在实际调剂工作中也还有很多问题，突出表现在以下几个方面：

1 价格偏高

以北京市肛肠医院2009年6月引进配方颗粒为例，随机抽取100张处方，对同处方配方颗粒和饮片的价格进行对比，结果显示配方颗粒方是饮片方价格的2.5倍左右。30%处方配方颗粒价格是饮片价格的3～4倍。如三七颗粒与三七面，前者的价格是每克0.85元，后者是0.26元。因此，自费病人多因价格昂贵而直接选用饮片，有些患者即使是交费后，经详细询问配方颗粒的疗效等相关问题，又要求退换为饮片方。

医保病人关注更多的是配方颗粒的疗效，但配方颗粒的有关研究资料不完善，临床使用时间短，医务工作者在实际工作中又缺乏经验的积累，患者很难得到明确答复，只能自行选用配方颗粒方还是饮片方。

本院对临床单付药价格超过30元处方进行分析，造成单付药价格过高的原因主要有两个方面，一方面是药味过多，另一方面是方中有价格很高的三七、肉桂、川贝等颗粒，医院与中医大夫沟通，除非病人特别要求必须用颗粒剂，一般情况下，三七颗粒、川贝颗粒用饮片中的三七面、川贝面替代。

对于一些医保的慢性病患者，诸如糖尿病人、高血压患者等，愿意选择配方颗粒和西药联用，对患者而言，医疗费报销了，并未“吃亏”。但国家投入了这笔医药费，是否能达到治疗的目的，有没有这方面的临床药学的评价?所以从疗效和经济学方面考虑，这种治疗方法是不是对医疗资源的一种浪费？配方颗粒的疗效是否优于饮片？颗粒剂的优势病种是哪些？期待做更多更深入的研究，以解答对其的种种疑惑。

2 小剂量处方无法调剂

饮片和颗粒的换算关系是由厂家确立的，无论医生还是药剂师都会有这样的疑惑：“经换算颗粒剂型的疗效是否与中药饮片相同？”换算关系是确定的，医生根据饮片用量开出的处方如果换算成配方颗粒，其用量有可能会很少，尤其是儿科处方，这样的话，其疗效就很值得“怀疑”。

饮片与配方颗粒的换算系数最小的是1，最大的是20，处方换算成颗粒后，大部分颗粒在0.05克～1克，如砂仁的当量为20，临床饮片用量3克～6克，换算成颗粒是0.15克～0.3克。生蒲黄当量为20，临床饮片用量3克～9克，换算成颗粒为0.15克～0.45克。每付药装两个调剂袋，如果砂仁每付需要饮片3克，那么每付药的每个调剂袋中分别装有0.075克颗粒，如此小的剂量让人难以信服其疗效。

况且颗粒并不是提纯品，如果它的剂量甚至小于西药中的单一成分提纯品，笔者理所应当对它产生“质疑”。因此，调剂人员在临床应用中一般不调剂单味药处方的配方颗粒，或者是对换算系数都是较大的5味药以下的处方也不予调剂。

3 调剂质量缺乏监管

饮片的质量和剂量是比较直观的，中药的采购、调剂员都可以按照传统的中药常识对饮片的质量做出判断。病人也可以核对质量，诸如发霉、变质、生虫都可以很直接地观察到，对重量的复核也能很方便做到。医院对颗粒剂的质量只能倚赖于厂家的报告，而患者更是无从考证配方颗粒的质量。计量部门会定期检查戥子，而颗粒剂的称量只能倚赖调剂机器，而动辄精确到百分位的重量。

调剂设备的精确性和维护如何达到？医院中药房的温湿度洁净度要求、中药颗粒自身的特性、颗粒的质量和剂量管理和“中成药”能一样吗？如果调剂产生剂量的差异，这种差异只能由医院的剂量核查员发现，通知厂家来调整，整个过程缺乏有效的监督和管理，对于配方颗粒的调剂只能倚赖于调剂员和厂家的“良心和责任心”。

中药配方颗粒给医院带来了可观的经济效益，方便的服用方式也吸引了很多患者，但以上三个方面的问题也普遍存在于每一个调配配方颗粒的医院。希望有关部门加强对中药配方颗粒的监管，也希望关于配方颗粒更多的研究结果出现，以尽快破解中医药从业者及老百姓心中对配方颗粒的种种“疑惑”。