早期气道开放机械通气下纤维支气管镜在老年患者严重误吸中的应用

刘力新 魏远辉 李炬带 池锐彬

老年患者常合并多种疾病,由于疾病的影响及器官功能的退化,成为了误吸的高危人群[1],重症误吸患者可引起致命性的呼吸道感染或气道堵塞,甚至因窒息而死亡,误吸对老年患者生命造成严重威胁。2007年9月至2009年9月我院 ICU对 24例老年误吸患者采用早期气道开放机械通气下纤维支气管镜(纤支镜)治疗,治疗后缺氧明显改善,避免了吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的发生,疗效明显,并有良好的安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 19例,女 5例,年龄 65～92岁,平均(75.43±7.82)岁。24例患者中急性脑梗死 8例,慢性阻塞性肺疾病 7例,脑出血 3例,颅脑外伤 2例,老年痴呆症 2例,肿瘤 1例,糖尿病 1例。24例中呕吐后误吸 17例,进食过程中误吸 5例,颅底骨折致血液误吸 2例。

1.2 临床表现 误吸患者表现为呼吸困难、紫绀等,听诊两肺可闻及大量干、湿性啰音;监测其血氧饱和度(SaO2)为30%～90%,动脉血氧压(PaO2)40～128 mmHg,其中昏迷 15例;呼吸频率减慢 ＜10次/m in和不规则 3例;心率减慢 3例;心脏停搏 1例。

1.3 方法 24例误吸患者中,有 3例在急诊科给予气管插管后入ICU,2例为气管切开患者,气切套管气囊破裂引起误吸。在ICU立刻建立人工气道的19例患者中,经口气管插管 10例,纤支镜引导下经鼻气管插管 9例,气切套管气囊破裂者立刻更换气切套管。24例患者全部行机械通气,应用日本产 PENTAXFB BS型纤支镜,ICU床旁操作,意识清醒的患者予适量咪唑安定镇静。操作过程中持续机械通气,在气管导管(气切套管)与呼吸机环路间连接带活瓣“Y”形接头,下端接气管导管,一侧端接呼吸环路,另一侧端为单向瓣的吸引孔,可容纤支镜进入;将呼吸机吸氧浓度(FiO2)提高至80%～100%;纤支镜从“Y”形接头的吸引孔插入,如咳嗽反射强烈,局部注入 2%利多卡因 5ml。支气管灌洗前应用防污染刷采集下呼吸道分泌物,进行细菌培养及药敏试验;纤支镜进入气道后反复吸引、冲洗气道,直至清除吸入物;较大的食物残渣、血痂、异物,调节负压吸引压力,将食物残渣、血痂、异物吸入纤支镜前端的吸引孔,保持负压,退出纤支镜,将食物残渣、血痂、异物取出,反复操作。操作结束后将呼吸机吸氧浓度调至60%以下。

2 结果

24例患者经纤支镜治疗后缺氧症状均有不同程度改善,本组 24例患者经过33次纤支镜操作均未发生严重并发症,治疗过程中患者 SaO2基本可保持在90%～100%,心率、血压等生命体征平稳;偶见心律失常:阵发性室上性心动过速 2例,房性早搏、室性早搏各 1例,插管操作结束、供氧充分后自行缓解。

3 讨论

对于误吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通畅呼吸道、改善呼吸功能、防止或减少继发性肺部感染的关键。常规用吸痰管盲目抽吸,可以部分清除大气道内的吸入物,而吸入到下呼吸道的胃内容物包括胃液,尤其是食物残渣、血块等阻塞支气管造成肺不张时,清除这些气道吸入物唯一最有效的工具是纤支镜[2],其具有其他方法不可替代的优越性[3]。老年患者多存在心、脑、肺方面的基础疾病,当发生误吸时可立刻因缺氧引起原有的基础病加重,此时使用纤支镜操作,可加重患者缺氧,有发生窒息、呼吸心跳骤停的危险,特别是因呼吸道吸入物较多、需要反复进行抽吸及灌洗时,如没有良好的氧供,发生危险的机会增加并可影响到纤支镜的治疗效果。特别在老年患者使用纤支镜治疗的安全性方面[4],应该是我们考虑的重点。早期气道开放机械通气,应用带单瓣“Y”形接头,在不停呼吸机,保证充分给氧的情况下进行纤支镜检查及治疗,不受时间限制,直视下有效彻底地清除气道内的吸入物。本组患者纤支镜操作时间 10～40min,治疗过程中患者SaO2很少降至＜90%。纤支镜操作与有创机械通气很好的配合,同步进行,具有良好的安全性。对严重心功能、呼吸功能不全、尤其是无自主呼吸或自主呼吸微弱患者,纤支镜诊治不再是禁忌证。对老年误吸的患者,应尽早的应用该治疗方法,避免吸入性肺炎及阻塞性肺不张的发生[5],并且改善肺功能、预防和纠正低氧血症,对提高抢救成功率及改善预后有重要价值。

在老年患者严重误吸的救治中我们有以下体会:(1)机械通气患者进行纤支镜操作过程中,应在心电、血压、血氧监护的条件下进行;(2)依据患者生命体征和 SaO2变化而决定操作时间,可重复多次操作,如 SaO2下降至＜90%,可暂停操作,待 SaO2升至＞95%以后继续操作;(3)在建立人工气道前应气囊面罩加压给氧,SaO2升至＞90%以后进行插管,防止在插管过程中发生因缺氧造成心脏停搏等意外。

本组 24例患者进行 33次纤支镜操作均未出现严重并发症。因此只要操作者技术熟练,在 ICU监护及机械通气下进行纤支镜检查和治疗是相当安全的,没有绝对禁忌证,该技术在老年误吸的救治及呼吸道管理中可以发挥重要作用。

[1]赵丽蓉,程云,夏文云,等.高龄老人误吸发生情况及相关因素分析[J].老年医学与保健,2009,15(9):273.

[2]王辰,张杰.支气管镜在呼吸疾病中的应用及评价[J].中国实用内科杂志,2001,21(8):472-475.

[3]林晓,陈公平,林其昌,等.老年人下呼吸道异物的诊断分析[J].实用老年医学,2006,20(6):421.

[4]张翔宇,樊海蓉,蒋欣,等.机械通气患者纤维支气管镜呼吸道治疗效果分析[J].解放军医学杂志,2007,32(12):1242.

[5]邓锦清,刘泽,郭振辉,等.早期纤支镜吸痰对改善老年人吸入性肺炎临床症状的意义[J].临床军医杂志,2009,37(4):621-623.