糖尿病肾病合并反复Ⅳ型肾小管酸中毒 1例报告

黄佑群 苟蓉 付平 刘芳

Ⅳ型肾小管酸中毒(renal tubule acidosis,RTA),是远端肾小管酸中毒的一种特殊类型,常继发于糖尿病肾病和高血压肾病,尤其是糖尿病肾病,占总病因的50%以上。一旦糖尿病患者合并肾脏损害,其出现Ⅳ型 RTA的风险随之增加。现对 1例反复出现Ⅳ型RTA的糖尿病肾病病例进行报道。

1 病例

患者女,79岁,15年前于外院诊断为“糖尿病”,长期口服降糖药治疗,不规律监测血糖,血糖控制不理想。5年前经检查诊断为“糖尿病肾病,慢性肾功能不全,氮质血症期”。既往有冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、原发甲状腺功能减退症病史。近 1年来反复 4次入住我院,分别以头昏、纳差、呕吐、尿量减少等原因就诊。入院查体:血压(90～165)/(60～85)mmHg,神清,双肺可闻及湿性啰音,心脏和腹部阴性,双下肢轻度凹陷性水肿。入院辅助检查:尿素 10.6～21.09 mmol/L,血肌酐165.7～322.7 μmol/L,钾 5.14～ 7.82mmol/L,氯 104.2～119.2mmol/L,阴离子间隙正常或稍偏高。尿液 pH 6～8,蛋白 +～ +++,尿糖-～++,酮体-～+。血气分析均提示代谢性酸中毒和(或)呼吸性碱中毒。仅有的一次醛固酮立卧位试验未见明显异常。均考虑合并Ⅳ型 RTA,予利尿、静滴葡萄糖和胰岛素、补碱等治疗,同时监测电解质、肾功能和动脉血气。待血糖和血压控制稳定,复查电解质、动脉血气基本正常后出院,平均每次住院时间 12 d左右。

2 讨论

RTA最早由 Lightwood于 1935年报道[1]。RTA是由于各种因素导致远端肾小管泌氢(H+)障碍和(或)近端肾小管对碳酸氢盐离子(HCO-3)重吸收障碍导致的酸中毒。而Ⅳ型 RTA,是远端肾小管酸中毒的一种特殊类型,临床上常见于老年人,50%以上继发于糖尿病肾病。该病的主要临床特征是高氯性代谢性酸中毒(阴离子间隙正常)伴高钾血症,且酸中毒和高钾血症严重,往往与肾功能不全程度不成比例。需要注意的是,阴离子间隙正常的代谢性酸中毒也可见于其他多种情况,如腹泻、输尿管乙状结肠吻合术后、保钾利尿药及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的使用,以及饮食不当等[2]。

目前认为,Ⅳ型 RTA的发生与选择性醛固酮减少有关。早期动物实验表明盐皮质激素的缺乏可以导致铵生成减少及泌氢障碍,同时发现在酸化尿液方面似乎存在物种差异性[3]。也就是说,在人类Ⅳ型RTA病例中,尿液 pH值通常能达到 5.5以下,而啮齿类动物却不能,发生这种差异的机制尚不清楚[4]。糖尿病肾病患者常有肾小动脉硬化和(或)玻璃样变,引起肾小球旁细胞破坏,使肾素产生减少,醛固酮分泌也随之减少,从而影响肾小管酸化功能,泌氢和泌钾受阻,产生酸中毒和高钾血症。据报道,在有≥10年糖尿病病史的患者当中,75%存在单纯醛固酮减少症[5]。此外,也可见于自身免疫性疾病、急性肾小球肾炎、小管间质性肾炎等疾病。

RTA患者常无临床症状,或者缺乏特异性的症状。有报道称 RTA的临床表现以上呼吸道感染居多,依次为四肢乏力、精神萎靡、嗜睡、便秘、呕吐、多饮多尿等[1]。而杨珉等[6]研究显示,与非老年组相比,老年RTA患者首发症状以乏力萎靡、骨关节疼痛较为多见,且出现心慌、胸闷不适症状比率高于非老年组。本文报道中的患者 4次入院均伴一些不典型症状,如头昏、纳差、呕吐等,入院时很难立刻与RTA联系起来。这也增加了临床误诊、漏诊的机会。在同时存在高氯、高钾等电解质紊乱时,除考虑肾功能不全的因素外,一定要将Ⅳ型 RTA加以排查,此时,血气分析有助于诊断。当然,血气分析也并不一定提示代谢性酸中毒,如本文所报道的病例,有 2次血气分析仅提示呼吸性碱中毒。有研究显示,非糖尿病肾病患者较同水平肾功能的糖尿病肾病患者更易发生代谢性酸中毒或者程度更加严重,提示糖尿病患者机体内可能存在其他一些更有效地产生碳酸氢盐的机制,以代偿体内的酸碱失衡[7]。所以,疑诊 RTA的患者,应同时监测血气分析,协助诊治。

Ⅳ型RTA除病因治疗外,还包括纠酸、降低血钾、肾上腺盐皮质激素治疗。首先是纠酸。使用碳酸氢钠补碱过程中,应严密观察血气 pH值的变化,以预防其过度使用致高血钠、血浆渗透压过高、二氧化碳分压的增高等所带来的严重后果。尽管 pH值 7.2被公认为补碱的靶目标,但在实际临床工作中,我们常常“过于”积极。Sabatini等[8]的一项调查显示肾脏专科医生对于纠酸治疗比重症监护室医生积极的多,这种差异与纠酸治疗时机的不确定性有关。但如果简单地将高钾血症归咎于肾功能不全,就可能导致治疗不积极,进而引起严重的后果。当然,在确定高钾是由 RTA引起之前,还需要排除其他一些可能引起高钾的原因,如高钾饮食、输入库存血、保钾利尿剂的使用、Addison病等。经过积极治疗后,大多数患者都能恢复电解质和酸碱平衡。但是这与患者本身的肾脏损害程度也有很大关系。如果进入终末期肾病,尿毒症所致的电解质和酸碱失衡往往很难纠正,同时也很难判断是否存在 RTA。

虽然本文患者的醛固酮立卧位试验未见异常,但是阴性结果并不能排除Ⅳ型 RTA的诊断,可能与患者对肾素、醛固酮的低反应性或其他因素有关。患者反复发生Ⅳ型 RTA,应复查醛固酮立卧位试验,判断是低醛固酮还是醛固酮抵抗所致,并以此指导盐皮质激素用量。本文所报道病例在临床上并不多见,希望引起临床医生的重视。

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