13例腹部手术后早期肠梗阻的治疗

刘承兵

(上饶县人民医院外科,江西上饶334100)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 13例,男 8例,女5例;年龄 22～ 62岁,平均45岁;化脓性阑尾炎术后5例,粘连性肠梗阻术后5例,直肠癌术后3例。出现腹痛、腹胀后行腹部X线平片,示腹腔内肠管扩张,有多个气液平面。

1.2 临床表现

①3例急性化脓性阑尾炎术后及1例粘连性肠梗阻术后出现持续腹胀,肛门未排气、排便时间大于4 d;查体:腹部膨隆,未见明显肠型及蠕动波,腹肌软,无明显压痛,肠鸣音弱。②2例急性化脓性阑尾炎、4例粘连性肠梗阻、2例直肠癌术后24 h后肛门曾排气排便,肠道功能恢复,5 d后又出现腹胀,肛门停止排气排便;查体:腹膨隆,腹部软,无明显压痛,肠鸣音增强。③1例直肠癌术后一直未排气排便,1周时出现腹痛、腹胀,经胃肠减压,肠外营养治疗,未见缓解,2周时腹痛加重,呈持续性绞痛;查体:腹膨隆,可见肠型及蠕动波,腹部有压痛。

1.3 治疗方法及结果

5例经胃肠减压、肠外营养支持治疗,3周后梗阻缓解;7例经胃肠减压,肠外营养支持治疗和使用生长抑素(奥曲肽),10 d到2周梗阻缓解;1例经胃肠减压、肠外营养支持治疗,腹痛、腹胀无缓解,且出现腹痛加重,呈绞痛,腹部体征出现肠型,有压痛,经再次剖腹探查发现小肠粘连扭转并小肠部分坏死,行粘连松解小肠部分切除。

2 讨论

腹部手术后肠粘连是粘连性肠梗阻最常见的类型,粘连形成是机体的一种纤维增生的炎性反应,当腹腔内有任何原因引起的炎性反应,局部将有水肿、充血,释放组织胺、多种激肽与其他血管活性物质,大量纤维素渗出并沉积在浆膜面上形成一网络状物,粘连性肠梗阻的发生与腹腔污染程度,与腹腔内正常解剖位置改变极为相关[1]。腹腔污染以化脓性阑尾炎为多见,腹腔内正常解剖位置改变,以下腹部手术为常见。本组病例是腹部手术后1个月内出现肠梗阻,属于腹部手术后早期肠梗阻,此类肠梗阻体征均与术后肠麻痹相似,如停止排气排便、腹胀、恶心、呕吐、腹痛及肠鸣音改变。术后肠麻痹表现为胃、小肠和结肠无力,数日内肠蠕动逐渐恢复后,梗阻可自行缓解。如果术后肠麻痹时间异常延长(＞40 h)须考虑腹部手术后早期肠梗阻[2]。从本组病例来看,腹部手术后早期肠梗阻的典型形式是术后早期炎性肠梗阻,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因;其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞,一般病人很少有腹痛。非手术治疗是术后早期炎性肠梗阻的主要治疗方法,腹部手术后早期肠梗阻,临床医师应该较为准确地判断是否需要手术治疗,对于腹痛腹胀加剧,腹部有压痛,或胃肠减压内容物变为粪臭味时应考虑剖腹探查,本组有1例直肠癌术后,术后1周时出现腹痛,经非手术治疗未见好转,2周时出现腹部绞痛,有肠型,腹部有压痛,有急腹症存在,行急诊手术,发现肠粘连扭转肠坏死。而对于生命体征平稳,腹膨,但腹肌软,无明显肠型,腹部无明显压痛,腹部手术后肠梗阻病人,临床医师应有信心和耐心,以避免不必要的手术,而且此时手术,难以确定梗阻部位,强制分离极易损伤肠管,可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔严重感染等并发症,使术后再次发生更严重的术后早期肠梗阻。如果切除过多小肠,后遗的短肠综合征治疗更加困难。

腹部手术后早期肠梗阻,存在肠管扩张,大量消化液在肠腔积聚将加剧肠壁水肿,加重内稳态紊乱,使肠功能恢复受到影响,而生长抑素(如奥曲肽)可减少胃肠道分泌,减轻梗阻近端肠管内消化液的淤积,减少病人住院时间及治疗费用。因此腹部手术后早期肠梗阻病人,临床医师必须准确掌握是否有再次剖腹探查手术指征,而对于非手术治疗病人,临床医师自己首先要有信心和耐心,非手术治疗期间在胃肠减压,全肠外营养支持治疗中,应早用生长抑素[3]。

[1]黎介寿.粘连性肠梗阻[M]//吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民出版社,2000:1074-1077.

[2]任建安,黎介寿.粘连性肠梗阻的手术方法[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):697-699.

[3]李宁.重视腹部手术后肠梗阻的非手术治疗[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):689-691.